Premenstruell tensjonssyndrom (PMS)

ISPMD1 definerer PMS som en tilstand med psykologiske og somatiske premenstruelle symptomer som har negativ innvirkning på dagliglivet og stressnivået. Det kreves at det er en symptomfri periode mellom avslutning av menstruasjon og ovulasjon1.

International Society for premenstrual disorders (ISPMD) karakteriserer PMS slik2:

• Symptomer er til stede i ovulatoriske sykluser.
• Symptomer forekommer ikke før menarke, i svangerskap eller etter menopause.
• Symptomer forekommer i lutealfasen.
• Symptomer må vurderes prospektivt i minst to sykluser.
• Symptomer må gi signifikant negativ innvirkning på kvinnens liv (arbeid, skole, relasjoner til andre, fritidsaktiviteter).

Varianter

• Premenstruell eksaserbasjon: Symptomer på underliggende psykiske, somatiske eller medisinske tilstander som forverres signifikant premenstruelt.
• Gestagen induserte PMS-symptomer pga. tilført gestagen.
• PMS uten menstruasjon: Symptomer pga. ovarial aktivitet uten menstruasjon (f.eks. etter hysterektomi eller endometrieablasjon og ved hormonspiral).

PMS klassifiseres ikke som en mental sykdom.

Den alvorligere varianten Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) klassifiseres som mental sykdom i DSM-V, The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5.utgave).

Terminologi og forkortelse

ISPMD bruker konsekvent forkortelsen PMD (premenstrual disorders)2, mens f.eks. britiske National association for premenstrual syndrome bruker forkortelsen PMS (premenstrual syndrome)3. I en dansk oversiktsartikkel brukes forkortelsen PMD4. Vi har her valgt å bruke forkortelsen PMS som er mest brukt av leger i Norge og best kjent blant legfolk.

PMDD (premenstrual dysphoric disorder) er den alvorligste form for PMS4.

Man antar at ca. 80 % av alle kvinner har premenstruelle symptomer1. For å betegnes PMS må minst ett av symptomene gi økonomisk eller sosial dysfunksjon5. Klinisk signifikant PMS er antatt å forekomme hos 3-8 %, men prevalens helt opp til 20-30 % er rapportert i noen studier6. Den alvorlige formen, PMDD, er beregnet å ha en forekomst på 2 %7.

PMS/PMDD Forekommer globalt hos kvinner i fertil alder. Det er vanligst med debut i 20 årene. Ubehandlet vedvarer symptomene frem til menopausen8. En del kvinner opplever forverring med årene9. Kvinner med PMS/PMDD har større tendens til mentale plager i menopausen10.

Patogenese

Symptomer ved PMS/PMDD er trigget av hormonendringer i lutealfasen hos sårbare kvinner. Man antar at disse sykliske forandringene virker inn på funksjonen av sentrale nevrotransmittorer hvorav serotonin er den viktigste. Det er holdepunkter for at også det beta-endorfine-, GABA- og det autonome nervesystemet spiller en rolle. Noen av de systemiske symptomene – som oppblåsthet – antar man kommer av perifere mekanismer som f.eks. calcium dysregulering. Både østrogen og progesteron kan regulere antall serotonin-reseptorer5.

Kvinner med PMS/PMDD har normale konsentrasjoner av østrogen og progesteron, men de har en abnormal respons på normale hormonsvingninger. Man vet ikke hvorfor noen kvinner har en symptomatisk reaksjon på sykliske hormonsvingninger, og andre ikke.

Symptomer

Det er beskrevet over 200 forskjellige symptomer ved PMS/PMDD1:

• Vanlige: Oppblåsthet, fatigue, mastalgi, hodepine, labilitet (irritasjon, sinne, depressive tanker), økt appetitt, endret appetitt (‘cravings’), konsentrasjonsproblemer, glemsomhet, følelse av å være ute av kontroll, bli overveldet eller agitert, indre uro, svimmelhet, mindre interesse for vanlige aktiviteter.
• Mindre vanlige: Insomnia/hypersomnia, tarmplager (løs avføring og/eller forstoppelse), palpitasjoner, hetetokter.
• Suicidalrisiko: Kvinner med alvorlig PMDD kan ha økt risiko for suicidale tanker og suicidalforsøk11.

Diagnose

• Full anamnese: prevensjonshistorikk (evt. gestageninduserte symptomer), medikamenter og rusmidler.
• Hvordan påvirker symptomene kvinnens liv?
• Både regelmessige og uregelmessige sykluser kan være assosiert med PMS/PMDD.
• Det finnes ingen fysiske forandringer ved undersøkelse.
• Hormonmålinger gir ingen informasjon, men kan utelukke tyroideasykdom og kan evt. avsløre perimenopause.
• Diagnosen settes ved at kvinnen loggfører sine symptomer i minst to menstruasjonssykluser.
• DRSP: Daily Record of Severity of Problems er et enkelt, validert avkrysningsskjema med 17 vanlige symptomer12. Det kreves ikke et visst antall symptomer for PMS. Hvis hun har ≥5 symptomer og minst ett av disse er affektive, klassifiserer det for PMDD.

Premenstruelt tensjonssyndrom DRSP Vedlegg PMS NORSK.pdf

Premenstruelt tensjonssyndrom DRSP Vedlegg PMS ENGELSK.pdf

• Angst og depresjon.
• Perimenopause.
• Tyroideasykdommer.
• Misbruk: alkohol, narkotiske stoffer og visse reseptbelagte legemidler.
• Andre: en del medisinske tilstander som migrene, ME, irritabel tarmsyndrom, diabetes, epilepsi og astma kan forverres premenstruelt, men disse kvinnene har symptomer også i follikkelfasen.

Generelt

Kvinnens egen opplevelse av alvorlighetsgrad er avgjørende for om hun skal ha behandling. Det er flere behandlingsprinsipper: Mental bevisstgjøring, evt. bruk av alternativ medisin, hemning av ovulasjonen og modifisering av serotonin-transmisjon.

Livsstilsendringer

Kvinnen bør, om mulig, tilrettelegge sin hverdag med hensyn til at hun er vulnerabel i en del av syklus. Fysisk aktivitet, avslapningsteknikker, yoga, reflexologi, akupunktur, endring av kosten anbefales, men mangler robust evidens6.

Kognitiv terapi anbefales.

Reseptfri behandling

Det er begrenset evidens for alternative behandlinger, men noen kvinner med PMS kan ha nytte av ‘naturprodukter’. Dette er spesielt viktig for kvinner der hormonell behandling er kontraindisert.

• Vitex Agnus-Castus Extract (munkepepper) Dosen er 20-40 mg/dag. Dette produktet er mest lovende av naturproduktene. Det har dopaminerg effekt, men virkningsmekanismen ved PMS er ukjent. Sikkerheten er god, bivirkningene er sjeldne og milde913.
• Vitamin B6, Pyridoxin (på godkjenningsfritak eller nettkjøp) 25-100 mg/dag. OBS større dose ( >200 mg/dag) kan gi nevrotoxisitet6.
• Magnesium 200-250 mg/dag i premenstruell fase3.
• Calcium carbonat: 600 mg/dag. Obs: kan gi obstipasjon, kan virke inn på absorbsjonen av andre medikamenter og kan gi nyrestein6.
• Johannesurt: 500-1200 mg/dag er dosen ved mild depresjon (14). Kan gi interaksjoner med andre medikamenter. Anbefales ikke sammen med lavdose p-piller eller SSRI3.
• Nattlysolje 1-2 g/dag3.

Reseptbelagte legemidler

Spironolakton (Spironolactone®, Spirix®) 25 mg-100 mg/dag, eventuelt fordelt på flere doser - fra dag 12 til menstruasjonsstart) kan forsøkes ved symptomer som oppsvulmethet og mastalgia. Spironolakton skal ikke brukes sammen med p-piller med drospirenon pga teoretisk risiko for hyperkalemi14.

Bromokriptin (Parlodel® 2,5 mg) og kabergolin (Dostinex® 0,5 mg) kan brukes for premenstruell mastalgi, men ikke for andre symptomer. De er like effektive, men kabergolin har færre bivirkninger15.

P-piller

• P-piller hemmer ovulasjon, men tilfører gestagen som kan oppheve effekten.
• Det foretrekkes p-piller som inneholder drospirenon og etinyløstradiol (Yaz®, Yasminelle® og Yasmin®). Behandling kan gis kontinuerlig, evt. med 3-4 dagers pause i aktive tabletter ved gjennombruddsblødninger, denne pausen vil ikke svekke sikkerhet som prevensjon. Kontinuerlig administrasjon er nøkkelen til symptomlindring. Særlig egnet ved samtidig menstruasjonsbesvær og prevensjonsbehov691617.

SSRI/SNRI
Det var vært fokusert på serotonin som en transmitter som har vært involvert i patofysiologien av PMS, og selektive serotonin ‘reuptake inhibitors’ har i stor grad vært testet ved PMS2:

• Effekten er godt dokumentert18. 60-70 % responderer på SSRI/SNRI. Det er ingen sterke prediktorer for non-responders. Kan brukes i kombinasjon med p-piller hos kvinner som ikke har tilstrekkelig effekt av p-pille alene.
• Kan gis intermitterende i lutealfasen (7-14 dager) eller kontinuerlig gjennom hele måneden3.
• Man bør starte med lavest dose. Ved manglende respons: øke dose eller varighet av behandlingen, evt. bytte til annen type3.
• Ved PMS/PMDD kommer effekten av SSRI etter noen få dager (ved depresjon etter noen uker). Dette kan gi støtte til teorien om en midlertidig serotonerg dysfunksjon. Dette gjør det mulig med intermitterende behandling som gir færre bivirkninger.
• Mer effektiv ved psykiske enn fysiske plager, men kan gi bedring av oppblåsthet og mastalgi19.
• Bivirkninger: Nedsatt libido, forsinket orgasme, hodepine, munntørrhet, søvnforstyrrelser, diare, kvalme, fatigue20.
• Ved kontinuerlig behandling: Nedtrapping før seponering.

Dosering SSRI

• Fluoksetin (Fluoksetin®, Fluoxetine®, Fontex®): 20 mg x1.
• Sertralin (Sertraline®, Zoloft®): 50 mg x1.
• Citalopram (Setralin®, Cipramil®): 10 mg x1.
• Paroksetin (Paroxetin®, Seroxat®): 5-10 mg x1.

Dosering SNRI

• Venlafaksin (Venlafaxin®, Venorion®) anbefales som 2.valg: 37,5 mg x1

GnRH-agonister

• GnRH-agonister hemmer effektivt ovariefunksjonen med eggmodning, østrogenproduksjon og ovulasjon. Effekten ved PMS er veldokumentert, men medfører klimakterielle plager og langtidsbehandling medfører risiko for bentap3. Noen forfattere anbefaler måling av benmasse.
• Behandlingen må begrenses til de kvinner som ikke tåler/ikke har effekt av p-piller eller SSRI6. ‘Add-back terapi’ med østrogen og gestagen (kontinuerlig kombinert østrogen/gestagen eller tibolone) bør brukes ved bivirkninger som hetetokter eller etter 6 måneders behandling3.
  Man bør starte med nesespray eller månedlig depot for å se om kvinnen tåler behandlingen. Fordelen med nesespray er at den raskt kan seponeres, ulempen er at det er tungvint å ta det to ganger om dagen. Etter 2-3 uker kommer det gjerne blødning, så amenore. Hvis hun tåler behandlingen, kan man etter hvert gå over til injeksjoner hver tredje måned, men det kan da ta lang tid, måneder, før legemidlet er ute av kroppen.

Dosering

• Goserelin (Zoladex®): Depot 3,6 mg s.c. månedlig eller 10,8 mg s.c. hver 3.måned.
• Leuprorelin (Procren®): Depot 3,75 mg s.c. månedlig eller 11,35 mg s.c. hver 3.måned.
• Nafarelin (Synarela®): Nesespray 200 mikrogram morgen og kveld.

• Østradiol-plaster i dose på 100-200 µg to ganger i uken kan hemme ovulasjon, men dosen er meget høy og det må gis tilskudd av gestagen for å beskytte endometriet2. Langtidseffekt og sikkerhet er dårlig dokumentert.
• Bilateral ooforektomi var en siste utvei før vi fikk legemidler i form av GnRH-agonister til reversibelt å hemme ovariefunksjonen. Etter kastrering bør det tilføres østrogen og dermed også gestagen med stor risiko for residiv av PMS2. Ooforektomi bør kombineres med hysterektomi, altså et stort operativt inngrep. Ovariet har viktig hormonproduksjon i mange år etter siste ovulasjon/menopause.

N94.3 Premenstruelt tensjonssyndrom (PMS).