Antikoagulasjon ved atrieflimmer

Det anbefales å gi antikoagulasjonsbehandling til alle pasienter med atrieflimmer (AF), bortsett fra til pasienter med veldig lav risiko for hjerneslag (alder < 65 år uten andre risikofaktorer) (1). CHA₂DS₂-VASc-score brukes til å risikostratifisere pasientene (se Tabell 1). Hos AF-pasienter med CHA₂DS₂-VASc-score ≥2 er det en sterk anbefaling om antikoagulasjonsbehandling. Ved CHA₂DS₂-VASc = 1 foreslås det å gi antikoagulasjon, men evidensen er mindre sterk, og det anbefales å vurdere gevinst opp mot blødningsrisiko og pasientens egne ønsker. Ved CHA₂DS₂-VASc-score = 0 er det ikke nødvendig med antitrombotisk behandling, da risikoen for hjerneslag er lav. Dersom score = 1 pga. kvinnelig kjønn og ingen andre risikofaktorer tilstede, er det heller ikke anbefalt å gi antikoagulasjonsbehandling. Pasienter med paroksystisk atrieflimmer vurderes og behandles med antikoagulasjon på samme måte som pasienter med persisterende og kronisk AF.

Tabell 1. CHA₂DS₂-VASc-score

Tabell 2. HAS-BLED risikoscore

Det anbefales også å estimere blødningsrisiko (f.eks. ved bruk av HAS-BLED-score) på alle pasienter med atrieflimmer (Tabell 2). Høy blødningsrisiko betyr ikke at man skal avstå fra antikoagulasjon, men at man skal bestrebe seg på å behandle så mange som mulig av risikofaktorene for å redusere risikoen for blødning (e.g. behandle BT, seponere andre medikamenter). Pasienter med høy blødningsrisiko som mottar antikoagulasjonsbehandling, må følges opp ekstra nøye.

Ved valg av antikoagulasjonsbehandling har man flere alternativer. Både nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefaler i dag en av de nye, vitamin K-uavhengige, orale antikoagulantia (NOAK) framfor warfarin. Dette gjelder imidlertid ikke dersom pasienten har mekanisk hjerteventil eller moderat/alvorlig mitralstenose; da skal pasientene fortsatt behandles med warfarin. Det anbefales ikke lenger å bruke acetylsalisylsyre (ASA) som hjerneslagprofylakse ved AF.

Det finnes i dag fire ulike NOAK på markedet i Norge: dabigatran (Pradaxa®), rivaroksaban (Xarelto®), apiksaban (Eliquis®) og edoksaban (Lixiana®). Dabigatran er godkjent i standarddose 150 mg x 2 ved AF, med anbefaling om dosereduksjon til 110 mg x 2 hos pasienter ≥80 år og hos pasienter som samtidig bruker verapamil. Den reduserte dosen må også vurderes brukt hos pasienter med moderat redusert nyrefunksjon (GFR 30-50 ml/min), i aldersgruppen 75-80 år og ved økt blødningsrisiko. Rivaroksaban doseres med 20 mg x1 ved AF, med reduksjon til 15 mg x 1 ved redusert nyrefunksjon (GFR 30-50 ml/min). Det er viktig å informere om at rivaroksaban må tas med mat. Apiksaban gis i standard dose 5 mg x 2, med reduksjon til 2,5 mg x 2 ved alvorlig nyresvikt (GFR 15-30 ml/min) og hos dem med minst 2 av de 3 følgende faktorer: alder ≥80 år, vekt ≤60 kg, S-kreatinin >130 mmol/L. Edoksaban doseres i standarddose 60 mg x 1, med reduksjon til 30 mg x 1 ved redusert nyrefunksjon (GFR 15-50 ml/min) eller ved kroppsvekt ≤60 kg. Se for øvrig Felleskatalogen.

Dabigatran er ikke godkjent til bruk ved alvorlig nyresvikt (GFR < 30 ml/min), mens apiksaban, rivaroksaban og edoksaban kan brukes ned til GFR 15 ml/min.

Elektrokonvertering kan utføres hos pasienter som behandles med NOAK på samme måte som med warfarin. Det kreves minimum 3 ukers forbehandling; se Elektiv elektrokonvertering. Etter elektrokonvertering anbefales antikoagulasjon i minimum 4 uker; indikasjon for ytterligere behandling vurderes avhengig av CHA₂DS₂-VASc-score.

Interaksjoner

Det er viktig å være klar over at det er en del relevante interaksjoner mellom NOAK og andre medikamentgrupper, særlig legemidler som hemmer P-glykoprotein og legemidler som metaboliseres via diverse CYP-systemer. Det anbefales å sjekke for interaksjoner på interaksjoner.no. For øvrig henvises til eget avsnitt om dette i referanse 2.

Hvor lenge skal NOAK stoppes før elektive invasive prosedyrer?

Tabell 3 viser hvor lenge NOAK må stoppes før invasive prosedyrer/kirurgi i henhold til nyrefunksjon og blødningsrisiko (lav eller høy). Tallene med fet skrift representerer den generelle "tommelfingerregel" for seponering av NOAK: 24 timer før prosedyrer med lav blødningsrisiko, 48 timer før prosedyrer med høy blødningsrisiko. Ved redusert nyrefunksjon må man stoppe medikamentet i noe lenger tid; dette gjelder særlig for dabigatran som primært utskilles via nyrene.

Koronar angiografi, PCI, pacemaker- og ICD-innleggelser klassifiseres som prosedyrer med lav blødningsrisiko, og 24 timers seponering er vanligvis tilstrekkelig før disse prosedyrene forutsatt normal nyrefunksjon. Hjerte-lungekirurgi har høy blødningsrisiko, og NOAK må seponeres minimum 48 timer før inngrepet ved normal nyrefunksjon (betydelig lenger ved bruk av dabigatran hos pasienter med redusert nyrefunksjon). Sjekk for øvrig de respektive fagmiljøer som kan ha egne grenser for sine prosedyrer.

Tabell 3. Siste inntak av NOAK før elektive prosedyrer/inngrep (1). Tidsintervallet er avhengig av medikament, nyrefunksjon og inngrepets blødningsrisiko.

Hvordan gjør vi det ved STEMI hos pasienter på NOAK?

Dersom pasienter med AF som behandles med NOAK, legges inn akutt pga. STEMI, utfører man angiografi umiddelbart på samme måte som hos andre STEMI-pasienter. Det er anbefalt å utføre inngrepet via radial tilgang for å redusere risiko for blødning. Under PCI-behandlingen anbefales tillegg av parenteral antikoagulant uavhengig av tid fra siste NOAK-dose, og vanligvis brukes UFH i lavdose (50 IE/kg). Dersom tilstanden er stabil, kan pasienten gjeninnsettes på sin NOAK dagen etter prosedyren med tillegg av platehemmer. Ved kombinasjonsbehandling platehemmer pluss antikoagulasjon bruker man de "gamle" platehemmerne ASA og klopidogrel (Plavix®).

Hvordan kombinerer man antikoagulasjon og platehemmer etter PCI?

Mange pasienter med AF har samtidig koronarsykdom og trenger tilleggsbehandling med platehemmer (dobbel- eller trippelbehandling).

ASA- og klopidogrel-metningsdose gis på vanlig måte i forbindelse med PCI-behandlingen og/eller AKS.

Oral antikoagulasjon i kombinasjon med dobbel platehemning (trippelbehandling) er forbundet med høy risiko for blødning, og vi anbefaler derfor å gi trippelbehandling i så kort tid som mulig, men samtidig så lenge som det er nødvendig.

Hovedregelen for kombinasjon av antikoagualasjon og platehemmer hos pasienter med AF som har gjennomgått PCI:

• NOAK foretrekkes framfor warfarin som antikoagulasjon i kombinasjon med platehemmer
• Det enbefales en kort periode (≤1 uke) med trippelbehandling: NOAK, ASA og klopidogrel
• Deretter seponeres ASA og pasienten fortsetter med NOAK + klopidogrel 75 mg x 1 (dobbel terapi) i opptil 12 md.
• Etter 12 md. seponeres også klopidogrel, og pasienten fortsetter med NOAK alene.

Ved høy risiko for iskemiske hendelser (f.eks. ved stenttrombose eller kompleks PCI) kan det være aktuelt å forlenge varigheten av trippelbehandlingen til 4 uker. Ved høy blødningsrisiko kan det være aktuelt å forkorte varigheten av dobbel terapi og seponere klopidogrel allerede etter 6 md. Se figur hentet fra ESC NSTEMI guidelines 2020 (3). Det må i mange tilkfeller gjøres individuelle vurderinger, og konferer gjerne med kardiologisk bakvakt.

Figur: ESC 2020-anbefalinger om antitrombotisk behandling for pasienter med atrieflimmer som gjennomgår PCI for NSTEMI (3).

Andre "tommelfingerregler" som det er viktig å kjenne til:

1. Pasienter på trippelbehandling anbefales tillegg av protonpumpehemmer for å redusere blødningsrisikoen (f.eks. pantoprazol 20 mg x 1).
2. De kraftigere platehemmerne, prasugrel (Efient®) og tikagrelor (Brilique®), skal ikke brukes sammen med oral antikoagulasjon. I disse situasjonene bruker vi klopidogrel (Plavix®).
3. Det skal som hovedregel brukes standard dose av NOAK sammen med platehemmer (dvs. ingen dosereduksjon av NOAK dersom det ikke er andre årsaker til dosereduksjon).
4. Ett år etter PCI-behandlingen kan de fleste pasienter med AF og stabil koronarsykdom klare seg med oral antikoagulasjon alene (NOAK eller warfarin). I spesielle tilfeller som stenting av venstre hovedstamme, stenting av proksimal bifurkasjonsstenose, residiverende infarkter etc. kan man likevel vurdere tillegg av en platehemmer.