Spesielle infeksjoner i hånden

Alvorlige håndinfeksjoner innlegges og opereres som rød øyeblikkelig hjelp. Ved UNN tas pasienter med mistenkt septisk artritt imot av revmatologisk forvakt i akuttmottaket for å utelukke bursitt, erysipelas eller andre artritter. Håndkirurgisk bakvakt kontaktes mens pasienten er i akuttmottaket. Pasienten innlegges primært ved infeksjonsmedisinsk avdeling. Ved mistenkt alvorlig hud- og bløtdelsinfeksjon, inkl. nekrotiserende fasciitt innlegges pasienten ved intensiv- eller oppvåkningsseksjonen pre- og postoperativt, med tett oppfølging fra infeksjonsmedisiner. Håndkirurgisk bakvakt tilkalles ved infeksjon av hånd og underarm.

Se forøvrig Docmap-prosedyrene «Mottak av pasient med sepsis/septisk artritt» og «Mottak av pasienter med mistenkt alvorlig hud/bløtdelsinfeksjon». Andre sykehus i Helse Nord kan ha andre organisatoriske rutiner for behandling av disse pasientene. Sjekke prosedyren ved eget sykehus.

Behandling av håndinfeksjoner består av bakteriologisk diagnostikk, incisjon og drenasje, debridement av devitalisert vev, antibiotika, immobilisering og elevasjon til en har fått kontroll på infeksjonen. Deretter startes tidlig håndterapi. Dersom pasienten er septisk må intravenøs antibiotika startes så tidlig som mulig, ofte prehospitalt. Ved ikke-septisk forløp kan en vurdere å vente med oppstart av antibiotika til straks etter prøve til bakteriologisk undersøkelse er tatt. Pasienten settes på empirisk antibiotika ut fra forventet agens. Antibiotikabehandlingen justeres etter resistensbestemmelsen. Tetanusimmuniseringen må oppdateres. Husk at sykdomsforløpet av en infeksjon er mer virulent hos en immunsupprimert pasient og at polymikrobielle infeksjoner er mer vanlige, samtidig som klinikken ofte kan være beskjeden og kamuflert. Dette betyr at man behandler infeksjoner hos disse pasientene mer aggressivt.

Akutt infeksjon langs neglefolden er den vanligste infeksjonen på hender og behandles stort sett av primærleger. Vanligvis kommer infeksjonen på grunn av innestengte bakterier i neglefolden som følge av innsunket negl, et manikyrinstrument eller neglebiting. Det er oftest en blandingsinfeksjon, hvor den vanligste bakterien er Staphylococcus aureus. Kliniske tegn er rødme, hevelse og smerte langs neglen. Det kan utvikle seg til en abscess som kan spre seg under hele neglen, til pulpa, til seneskjeden samt til ben og ledd. Det er viktig å ta prøve til bakteriologisk undersøkelse. Tidlige infeksjoner behandles med alminnelig håndhygiene og peroral antibiotika (Dikloksacillin 0,5-1g x 4 po. i 7-10 dager). En eventuell abscess må dreneres kirurgisk med incisjon like lateralt for neglebåndet og ca. 5 mm videre proksimalt til nivået av neglebasis. Kniven vinkles bort fra neglesengen. Huden langs eponychiumfolden og laterale 1/4 av neglen løsnes med f.eks. et tannlegeinstrument dersom det er puss under neglen. Deler av neglen kan fjernes dersom det er infeksjon i neglesengen. Det er sjeldent behov for at hele neglen fjernes, kun om hele neglen er separert fra neglesengen pga puss. Incisjonen holdes åpen så lenge det er puss som dreneres. Det er viktig med tidlig mobilisering for å motvirke leddstivhet.

Røntgenbilde tas dersom det er en langvarig infeksjon for å se om det kan være en osteomyelitt i benet. Ved residiverende plager er det viktig å ta vevsprøve til soppdyrkning og histologi samt å få pasienten til å slutte med eventuell neglebiting.

BILDE AV SNITTFØRING 1

Pulpa er inndelt i flere små rom av fibrøse septa som stabiliserer pulpa. Ved infeksjon kan trykket bli så stort at man kan få nekrose av deler av pulpa og ytterfalangen. Infeksjonen må dreneres siden den kan spres til andre deler av fingeren og bein.

Pulpaabscess. I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig med en ensidig midtlateral incisjon. Incisjonen må gå så dypt at man er sikker på å dele septa. Legg inn et dren etterfølgende.

Man må passe på å ikke gå for langt proksimalt med incisjonen for å unngå spredning av infeksjonen til bøyeseneskjeden. Fiskemunnincisjoner gir ofte komplikasjoner i form av sensibilitetstap, plagsomme arr og pulpainstabilitet, og bør derfor unngås.

Husk krageknappsabscessen hvor abscessen ligger i to nivå. Man kan lett mistolke denne og kun drenere den mest overfladiske abscessen.

Bakterieprøve tas på eSwab.

Røntgenbilde mtp osteomyelitt.

Antibiotika gis i form av Kloksacillin 2 g x 4 iv. til infeksjonen er under kontroll. Deretter gis Dikloksacillin 0,5-1 g x 4 po. i 7-10 dager. Husk eventuell justering av antibiotika når resistensbestemmelsen foreligger.

BILDE 2

Hånden har tre dype rom (thenart, midtpalmart, og hypothenart) samt tre mer overfladiske potensielle rom (dorsalt subkutant, dorsalt subaponeurotisk og interdigitalt), hvor det kan dannes abscesser ved dyp infeksjon.

Penetrerende skader eller spredning av annen infeksjon er vanligste årsak. Det er viktig å kartlegge traumemekanisme og komorbiditet (pasienter med diabetes og nedsatt immunforsvar er spesielt utsatt).

Røntgen tas for å utelukke brudd, fremmedlegemer og ostitt. Hvis man ikke umiddelbart får gjort kirurgisk revisjon, tar man ultralydveiledet aspirasjon fra abscessen til bakteriologisk undersøkelse (se prøvetaking under) slik at man kan starte opp med intravenøs antibiotika (se antibiotikabehandling under) i påvente av snarlig kirurgisk revisjon.

Kliniske tegn er hevelse, smerter, cellulitt og økt hudtemperatur. Selv ved infeksjon thenart og midtpalmart kan det være en tydelig dorsal hevelse. Abscess thenart gjør at tommelen vil stå abdusert, og forsøk på adduksjon og opposisjon gir sterke smerter. Infeksjon midtpalmart gjør ofte at 3. og 4. finger står semiflektert og håndflaten mister sin konkave form.

Ved thenar abscess legges det incisjon like radialt for thenarfolden (NB: fare for å skade digitalnerver til tommel og 2. finger samt motoriske gren til n. medianus). Ved midtpalmar abscess legges det volar buet longitudinell incisjon. Vær forsiktig i forhold til nerver og kar i området. Ved hypothenar abscess legges det incisjon over Guyons kanal. Abscessen dreneres. Etter revisjonen holdes tilgangen åpen med et dren. Nytt sårskift og inspeksjon skjer vanligvis etter 8-12 timer, men tidligere ved manglende respons på behandlingen. Det er ofte behov for ny revisjon på operasjonsstuen. Hold derfor pasienten fastende til situasjonen er avklart. Ved sårskift kan hånden vaskes med Prontosan® sårskyllningsløsning eller i Iseline-bad (se Håndtering av håndskader). Immobilisering og høyleie av hånden til infeksjonen er i retur og hevelsen har minsket. Deretter tidlig mobilisering.

Ved prøvetakingen tas det bakterieprøve på eSwab, aspirat og 2-3 vevsprøver til dyrkning og direkte mikroskopi. 1 ml aspirat tas i tillegg på pediatrisk blodkulturglass.

Antibiotikabehandling i form av Kloxacillin 2 g x 4 iv. i 14-21 dager. Deretter Dikloksacillin 1 g x 4 po. til opp mot 4 ukers total antibiotikabehandling, dog vurderes behandlingslengden etter klinikken. Konferer gjerne antibiotika regimet med infeksjonsmedisiner.

Nekrotiserende fasciitt er en hurtigspredende infeksjon som affiserer hud, subcutant fett og fascie, men sparer muskelen under. Infeksjonen er forbundet med alvorlig sepsis og høy mortalitet. Oftest finnes en blandingsinfeksjon av aerobe og anaerobe bakterier, men mest vanlig er gruppe A streptokokker (GAS). Bakterien danner store mengder toksiner som gir iskemi. Typisk ser man et raskt utviklingsforløp med intense smerter. Ofte er det lite å se på huden. Bakterien(e) finnes på huden, og inngangsporten for infeksjonen kan være et lite stikksår, f.eks. en stift fra en stiftemaskin.

Kirurgisk behandling

Ved mistanke om nekrotiserende fasciitt er det avgjørende med umiddelbar kirurgi. Det legges lange incisjoner helt til friskt vev. Alt nekrotisk vev eksideres. Livreddende amputasjon kan bli nødvendig. Sårene legges åpne, dekkes med saltvannskompresser og stor tørr bandasje over dette igjen. Elevasjon av armen. Dette gjøres på lokalsykehus og overflytting til UNN Tromsø vurderes om pasienten er stabil. Ny eksplorasjon på operasjonsstuen etter 6-8 timer eller tidligere hvis tilstanden krever det. Pasienten holdes fastende til situasjonen er avklart. Trykktankbehandling kan ved livstruende situasjoner forsøkes mellom revisjonene, men skal ikke forsinke nødvendig kirurgi.

Ved prøvetakingen tas det bakterieprøve på eSwab/Stuarts medium, aspirat og 2-3 vevsprøver til dyrkning og direkte mikroskopi. 1 ml aspirat kan i tillegg tas på pediatrisk blodkulturglass. Vevsprøvene tas fra fascie og evt. fettvev/hud (fra grensen mellom friskt og sykt vev). Dersom pasienten har startet opp med antibiotika før prøvetaking, bør det tas prøver til 16s PCR. Det beste er da vevsprøve på sterilt glass tilsatt et par dråper saltvann eller aspirat. Mikrobiologisk vakt skal kontaktes umiddelbart for direkte mikroskopi og ihendetaking av prøver.

Antibiotikabehandling

Empirisk antibiotikabehandling iv. for voksen pasient: Benzylpenicillin 3g x 4-6, Klindamycin 600-900 mg x 3-4 og Gentamicin 5-7mg/kg x 1. Ikke gi aminoglykosider ved GFR < 30 mg/ml. Behandlingen justeres etter resistensbestemmelse. Konferer behandlingen med infeksjonsmedisiner.

Infeksjon i ledd skyldes oftest et penetrerende traume, f.eks. fra en spikerpistol eller som følge av et ”fight-bite". Infeksjonen kan også oppstå ved spredning fra overliggende bløtvevsinfeksjon eller som postoperativ komplikasjon. Hematogen spredning er sjelden, og skjer da oftest hos immunsupprimerte pasienter. Leddet blir hovent og ømt, og det er reduserte bevegelsesutslag.

Differensialdiagnoser er krystallartritt, akutt forverring av artrose, revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, psoriasisartritt, postinfeksiøs reaktiv artritt og traumebetinget hemarthros. Retinerte pigger fra kråkebolle eller kaktus kan medføre en kjemisk synovitt.

Stafylococcus aureus er agens i over 50% av tilfellene og streptokokker i ca. 30%.

Ved septisk artritt kreves rask diagnostikk og behandling for å hindre destruksjon av brusk og ledd. Ved mistanke om septisk artritt meldes pasienten til operasjon som rød pasient (operasjon ila. 6 timer), men bør opereres så raskt dette lar seg gjøre. Infeksjon i håndleddet behandles artroskopisk eller åpent. På MCP-, PIP- og DIP-leddet inciderer man lateralt for strekkesenene, alt. kan man på PIP-leddet incidere mellom sentralslippen og lateralbåndet. Leddet skylles. Ved behov gjøres synovektomi. Etter adekvat prøvetaking (se under) gis intravenøs antibiotika (se under). Hvis pasienten derimot er septisk, skal sepsisbehandlingen imidlertid gis straks. Etter operasjonen eleveres hånden. Man evaluerer effekt og gjør evt. ny skylling på operasjonsstuen, hvor tidspunkt avhenger av behandlingsrespons. Såret i huden må holdes åpent med dren. Hånden mobiliseres straks tilstanden har roet seg.

Ved isolert artritt hvor infeksjonsdiagnosen er usikker vil ultralydundersøkelse kunne avdekke ansamling i leddet, og det kan gjøres samtidig aspirasjon for diagnose og mikrobiologi. Direkte mikroskopi av leddvæske kan avdekke krystaller ved krystallartritt, og man vil kunne skille mellom revmatoid artritt, septisk artritt eller krystallartritt ved celletelling.

Ved prøvetakningen injiseres aspiratet på pediatrisk anaerob blodkulturflaske. Dersom man har nok materiale tas det også aspirat til vanlig dyrking, direkte mikroskopi, gramfarging (må ringe inn mikrobiologisk vakthavende) og helst også til celletelling (glass med lilla kork), samt leddvæske for å se etter krystaller (kontakt revmatolog). Det tas også vevsprøve til bakteriedyrkning samt blodkulturer x 4.

Antibiotikabehandlingen gis ut fra forventet agens, vanligvis Kloksacillin 2 g x 4 iv. til voksne. Man kan skifte til po. antibiotika etter ca. 10-14 dager med iv. behandling avhengig av klinikk. Antibiotika gis i totalt 6 uker. Ved mistanke om gram negative mikrober gir man Cefotaksim 1g x 3 iv (evnt Cefuroxim 1,5 g x 3).

Internasjonalt rapporteres det at opp mot 60% av alle håndinfeksjoner med gule stafylokokker skyldes MRSA. Selv om det er svært lavt forekomst av infeksjoner med MRSA i Norge sammenlignet med andre land, har infeksjoner med MRSA blitt mer vanlig også i Norge. Det typiske er en sentral hudnekrose med hissig omkringliggende rubor. Nekrosen er ofte mer uttalt enn forventet ved en lokalisert hudinfeksjon. Det er avgjørende med god og gjentatt kirurgisk revisjon og riktig antibiotika. Der er stor variasjon i resistensmønsteret til MRSA og det kan være flere stammer MRSA tilstede samtidig i et sår.

Mycobacterium marinum

Mikroben tilhører undergruppen Non-TB Mycobacterium, og lever i marine miljøer (ikke-kloret vann) både i fersk- og saltvann. Mikroben trives best i temperatur under 32 ºC, og derfor blir hendene oftere affisert enn sentrale deler av kroppen. Infeksjon med Mycobakterium marinum kan forårsake en opportunistisk infeksjon eller en sjelden tilstand kalt akvarium granulom, som typisk rammer mennesker som jobber med fisk eller som har hjemmeakvarium.

Mycobacterium marinum gir som regel hudinfeksjon, men kan også resultere i dypere infeksjon som septisk artritt eller ostitt.

Prøvetaking

Mikroben må dyrkes frem spesielt. Mikroben mistenkes dersom en ikke får særlig effekt av vanlig antibiotika og pasienten har vært i marint miljø der vedkommende kan ha blitt smittet. Det tas i så fall ny dyrkning av vev på sterilt glass tilsatt noen få dråper sterilt saltvann. Dersom aspirat er tilgjengelig kan det gjøres direkte mikroskopi. Kontakt mikrobiolog. På remissen må en skrive at en mistenker Mycobacterium marinum.

Tilstanden krever grundig revisjon og langvarig adekvat antibiotika. I aggressive tilfeller kan det bli nødvendig med amputasjon. Infeksjonsmedisiner må alltid kontaktes for å bestemme antibiotikaregimet.

Spekkfinger

Tidligere var spekkfinger en fryktet håndinfeksjon hos fangstmenn. Infeksjonsagens er Mycoplasma phocacerebrale. Smitte kan skyldes bittskade fra sel, flensing eller håndtering av selhud eller kuttskade med kniv som brukes til partering av selskrotter.

Infeksjonen er karakterisert med smerter, erytematøs hevelse og nedsatt bevegelighet av affisert finger/hånd.

Mikrobiologisk prøve tas på UTM-medium (samme medium som benyttes ved Chlamydiainfeksjon) og eSwab/Stuarts medium fra såråpning. Kirurgisk behandling er nødvendig ved alvorlig infeksjon.

Antibiotikabehandling ifa. po. Doksysyklin 200 mg x 2 i 2 uker og Moxifloxacin 400 mg x1 i 1 uke til voksne.

Erysipeloid (rødsyke)

Agens er Erysipelothrix rhusopathiae og rammer de som håndterer rå fisk, fjærkre eller rått kjøtt. Det arter seg som en rødrosa flekk med forhøyet kant. Lesjonen er ofte smertefri. Infeksjonen kan en sjelden gang gi endocarditt og sepsis. En kan bli spontant bra på 3-4 uker, men penicillin forkorter sykdomstiden og forhindrer tilbakefall.

Skyldes Herpes simplex virus 1(2) og infeksjonen kalles gjerne “Herpetic whitlow”. Infeksjonen rammer ofte bare én finger, og oftest tommel eller pekefinger. Denne medfører smerter. Deretter oppstår klare vesikler som konfluerer og blir gule. Kirurgi er kontraindisert! En tar prøve på eSwab/Stuarts medium og prøve på virusmedium. Fingeren dekkes med tørr bandasje og all kontakt med lesjonene må unngås. Det skjer spontan tilheling ila. 3 uker, men antivirale midler iv/po/topikalt kan forkorte denne tiden, dersom det gis tidlig. En femtedel av pasientene opplever tilbakefall, men disse er mindre alvorlige.

Sauekopper er en hudsykdom som er forårsaket av orf-virus. Viruset fører til en hudsykdom blant sau og geit og kan smitte over på mennesker etter kontakt med infiserte dyr, skrotter eller smittebærende avfall. Det kan også overføres til de som håndterer kjøttet. Orf-viruset er i Parapoxvirus-slekten. Inkubasjonstiden (tiden fra en blir smittet til en får utbrudd på huden) er 3-6 dager, men kan også være opptil 3uker. Viruset kan overleve vinteren på gjerder, mattrau og låver. Hos mennesker opstår det røde knuter på håndrygg, fingre og/eller underarmer. Det kan starte som en liten, fast rød-blå knute som vokser og danner en pustel eller blemme. Det kan være en sentral, nedsenket skorpe. En moden lesjon er vanligvis 2-3 cm stor, er øm og blør lett. Sårene tilheler spontant i løpet av ca 6uker. En kan også få lett feber i 3-4 dager. Medisinsk eller kirurgisk behandling er ikke aktuelt og kirurgi kan gjøre det verre. I Norge diagnostiseres det 20-30 tilfeller hos mennesker i året, hyppigst blant bønder og personer som håndterer sau eller geit.

Ved infeksjon er det viktig med immobilisering og høyleie av hånden til infeksjonen er på retur og hevelsen har minsket. Deretter må en starte tidlig bevegelsestrening/håndterapi med aktiv mobilisering av fingre og håndledd for å motvirke seneadheranser og leddstivhet. Ved uttalt hevelse ser en svært god effekt av lymfedrenasje. Etter utskrivelse vil pasienten ofte trenge videre etterkontroller hos håndterapeut, også mellom legekontrollene der det er behov for det.