Pectoralis major-ruptur

10.05.2024Versjon 1.1

Innledning 

Økende insidens rapportert over de siste tiår. Antatt grunnet økende interesse for helse, fitness og vekttrening. Relativt hyppig assosiert med bruk av anabole steroider. Størst prevalens av menn mellom 20-40 år, typisk under den eksentriske delen av benkpress. Tidlig kirurgi er ønskelig hos unge og aktive, men godt resultat er også oppnåelig for kroniske skader.

Klinikk 

Akutte smerter på medialsiden av overarm og pasienten kjenner et smell/knepp. Akutt kan det ses ekkymose anterolateralt på brystveggen og på overarmen sammen med varierende grad av hevelse og asymmetri i form av tap av fremre aksillærlinje grunnet medial retraksjon av muskelbuken. Tap av fremre aksillærlinje ses lettere ved abduksjon av affiserte arm eller ved adduksjon mot motstand. Brystvorten på affisert side kan også ligge lavere enn på frisk side– «dropped nipple»-tegn. Nedsatt adduksjons- og innadrotasjonskraft.

Diagnostikk 

Som regel stilles diagnosen ut i fra anamnese og klinisk undersøkelse. Røntgen har lite verdi med mindre det foreligger en benet avulsjon. Ultralyd kan være et nyttig tillegg til klinisk undersøkelse ved tvilstilfeller. MR er sjelden indisert da klinisk undersøkelse oftest gir diagnosen, men kan benyttes dersom en er i tvil eller mistenker en ruptur i muskel-/seneovergangen. Dersom MR skal tas må denne inkludere et større område enn standard skulder-MR. T2-vektede aksiale snitt gir mest informasjon i den akutte setting mens T1 er hjelpsom i identifiseringen av kroniske skader.

Klassifikasjon 

Tietjen definerer pectoralis major rupturene som kontusjon/strekk, partiell ruptur og total ruptur. De totale rupturene underklassifiseres så ut i fra hvilket område som er rupturert. Se tabell 1. Lokalisasjon og tid fra skade er viktigst med tanke på operativ behandling og prognose.

 

Type Utbredelse av skade
I Kontusjon/strekk
II Partiell ruptur
III Komplett ruptur
III-A Utspring
III-B Muskelbuk
III-C Muskel-sene overgang
III-D Innfestning

Behandling  

Unge og aktive ønskes operert innen 3 uker fra skadedato. Etter dette kan det ses økende grad av muskelretraksjon. Ikke-operativ behandling hos de med lave funksjonskrav, eldre og de som ikke ønsker kirurgi. Anbefalinger i litteraturen er i stor grad basert på pasientkasuistikker og gjennomgang av mindre serier av pasienter. Kosmetisk aspekt.

 

Operativ behandling

Sene-avulsjoner opereres ad modum Lennard Funk med en 3-5 cm incisjon deltopectoralt. Vi bruker 3 double-loaded all-suture ankere som plasseres i footprint på humerus i en trekantfasong.

 

Ved operativ behandling må en være oppmerksom på den spesielle anatomien til pectoralis major der det claviculære hodet på muskelen fester lengst distalt og anteriort i footprint, mens det sternocostale hodet fester lengst proksimalt og posteriort for det claviculære. Det sternocostale hodet ryker først og en kan derfor komme inn på en tilsynelatende intakt sene som da representerer det claviculære hodet, mens det sternocostale hodet er totalrupturert og kan være retrahert.

 

Egne metoder eksisterer for rupturer i muskel-seneoverganen, muskelbukrupturer og kroniske skader. Ved kroniske skader kan det bli nødvendig med allograft rekonstruksjon (mest brukt er et achillesseneallograft) dersom senestumpen ikke lar seg reponere til footprint.

 

 

Teknikkvideo VuMedi

Etterbehandling 

Etter operasjon

Fatle i 6 uker. Derav 3 uker dag og natt og de neste 3 ukene om natten og ved aktivitet. Kun passiv bevegelse første 6 uker. Ikke utadrotasjon over 0 grader de første 6 uker. Etter 6 uker startes gradvis økende aktivt ledet og aktiv bevegelse. Ingen styrketrening, løft eller forsert tøyning før tidligst 3 mnd postoperativt.

 

Konservativ behandling

Fatle som smertelindring første uke, deretter gradvis økende øvelser etter toleranse. Aktive øvelser i løpet av de første 6 ukene, men motstandsøvelser først etter 2-3 måneder.

Kontroll 

Etter 2 og 6 uker hos fysioterapeut. Etter 3-4 måneder hos operatør.

Komplikasjoner 

Reruptur, nerveskade, infeksjon og heterotop ossifikasjon.

Prognose  

Det finnes ingen store studier av høy kvalitet. Mindre studier og case-reports angir gode resultater både på retur til idrett og pasientfornøydhet. Behandling av kroniske rupturer gir noe mindre pasientfornøydhet, men også her er det rapportert gode resultater.

Referanser 

  • Butt U et al. Pectoralis major ruptures: a review of current management. JSES 2015 24, 655-662.
  • Antosh IJ et al. Pectoralis major tendon repairs in the active-duty population. Am J Orthop (Belle Mead NK) 2009; 38:26-30.
  • Bak K et al. Rupture of the pectoralis major: a meta-analysis of 112 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000: 8:113-9.