Femoral Triangel Blokade (distal og proximal)

Steril, ultralydveiledet prosedyre. In plane.

PROXIMAL FEMORAL TRIANGEL blokade:

Probeplassering: På tvers, på forside lår, ca 10 cm distalt for der A Femoralis krysser lyskefolden. På dette nivået dukker A.Femoralis ned i dypet på medialsiden av M Sartorius. Intermediær Femoral Cut Nerve (IFCN) kan bedøves på samme nivå ved redireksjon av nålen til anterior side av M Sartorius (se under).

DISTAL FEMORAL TRIANGEL blokade:

Probeplassering: På tvers, midt på låret, målt som halvveis mellom ASIS og øvre kant av patella ("base of patella").

Lokaliser A.Femoralis, med M.Sartorius anteromedialt og Vastus medialis muskelen anterolateralt samt M.Adductor longus posteromedialt.

Scan opp- og nedover og lokaliser nivået der mediale kant av M.Sartorius ligger oppå mediale kant av M.Add longus. Dette er apex av FT. Injeksjon 2-3cm proximalt for dette.Innstikk fra lateralt.

Mål: spredning av lokalanestesi rundt A.Femoralis, anterolateralt.

Lokalanestesi: Ropivacain 3,75 (-5) mg/ml 20ml tilsettes Adrenalin 100µg.(Gir Adrenalin 5µg/ml), 15ml. (Adrenalin unngås hos pasienter som ikke tåler en evt tachycardi). Viktig å ikke bruke for store volum på FTB. Fare for motorisk blokk av større deler evt hele M.Quadriceps.

Dexmedetomidine 0,3-0,5mikrog/kg, max 100mikr kan tilsettes (se eget kapittel om adjuvans).

Total kneprotese (kan kombineres med LIA i redusert dose, se rutine for innsetting av total hofte- eller kneprotese)

ACL og andre inngrep i kneleddet med forventning om moderate til sterke smerter postoperativt.

UL: Probeplassering: På tvers, på forside lår, ca 10 cm distalt for der A Femoralis krysser lyskefolden. På dette nivået dukker A.Femoralis ned i dypet på medialsiden av M Sartorius. Intermediær Femoral Cut Nerve (IFCN) kan bedøves på dette nivået ved redireksjon av nålen til anterior side av M Sartorius. Nålføring fra lateralt til medialt.

IFCN (rød pil) ligger her i en fettfylt tunnell, dannet av to lag av Fascia Lata (grønne pilhoder), oppå M Sartorius (noen ganger sees flere grener).

Nål: hvite pilhoder.

LA deponeres rundt nervene som er lokalisert lateralt for FA.

Nervene som ligger her: N Saphenus (gul pil), nerven til Vastus Medialis (blå pil) og Medial Femoral Cut Nerve (MFCN)(grønn pil).

PASC skiller seg svært lite fra distal FT-blokk. Forskjellen er at man deponerer LA på 3 steder (istedet for 2 ved distal FT-blokk).

UL proben plasseres midt mellom "base of patella" og ASIS, dvs omtrent i apex av FT. Proben føres deretter cranialt til man ser Intermed Fem Cut N komme frem supralateralt på M.Sartorius (i et duplikat av Fascia Lata).

Injeksjon skjer her, lateral til medial nålføring, i 3 ulike kompartments;

1) "Intracanalar compartment"; injeksjon i FT. Skjer lateralt for A.Femoralis. Man ser spredning av LA periarterielt og subsartorielt. Volum LA: max 10ml (unngå for stort volum mtp å unngå proximal spredning til N.Femoralis)

2) Nål dras litt tilbake. Injeksjon i "Subsartorielt compartment", Volum LA:10ml.

3) Nål dras enda mer tilbake og redirigeres til "Suprasartorielt Compartment". Her er målet å splitte Fasia Lata og bedøve gren(er) fra Intermed Fem Cut N. Volum LA: 10ml

Grønn pil: Intermed Fem Cut N på nivå "Proximal FT".

Blå stiplet linje: "Intracanalar compartment" (bedøvelse av NVM, Saphenus N og Med Fem Cut N)

Orange stiplet linje: "Subsartorielt compartment" (bedøvelse av NVM, Saphenus N og Med Fem Cut N)

Gul stiplet linje: "Suprasartorielt Compartment" (bedøvelse av Intermed Fem Cut N)

UL probeplassering: Midt på låret, målt som halvveis mellom ASIS og øvre kant av patella ("base of patella").

Se bildet under; illustrert med heltrukne blålilla tusj-streker.

Lokaliser A.Femoralis, med M.Sartorius anteromedialt og Vastus medialis muskelen anterolateralt samt M.Add longus posteromedialt.

Scan opp- og nedover og lokaliser nivået der mediale kant av M.Sartorius ligger oppå mediale kant av M.Add longus (Se UL-bilder under, B1 / B2). Dette er apex av Femoral Triangel(FT), som er distal begrensning av FT. Injeksjon 2-3cm proximalt for dette.

In-plane teknikk, probe plassert på tvers av M.Sartorius. Innstikk fra lateralt.

Mål: spredning av lokalanestesi rundt A.Femoralis, anterolateralt.

Rød linje: Apex av Femoral Triangel, dvs proximal ende av Adductor kanal

Blå pil: Sted for injeksjon ved distal FTB

Grønn linje: Distal ende av Adductorkanal

Svart pil: Sted for injeksjon ved Popliteal plexus blokk (se egen prosedyre)

Gul stiplet linje: medial kant av M.Sartorius

Lys blå stiplet linje: Medial kant av M. Adductor Longus

Merk; I FT går A.Femoralis Lateralis Circumflex (LCFA); lateralt-gående arterie superfisielt på tvers av N.Femoralis.

LCFA går av fra A.Femoralis eller A.Femoralis Profunda og forsyner femurhodet og musklatur på låret. Diameter er ca 1/3 - 1/2 av A.Femoralis.

UL-bilder er hentet fra: "Defining the location of the Adductor Canal using Ultrasound", Wong, Bjørn, Strid, Børglum og Bendtsen, RAPM 2017

VM = Vastus Medialis, AL = Adductor Longus, SM = Semimembranosus, S = Sartorius. Rød/blå stjerne = Arteria og Vena Femoralis

A1/A2: I Femoral Triangel (FT)

B1 / B2: Apex av FT. Pil viser Mediale kant av Sartorius og VM som ligger rett over hverandre (inngang til AC).

C1 / C2: Distal ende av AC. Femoralkar går her gjennom Adductor hiatus (gap i M.Adductor Magnus ved mediale femurkant) ned mellom M.Vastus medialis og M.Add magnus og blir poplitealkar.

Femoral triangel (FT) kalles også Scarpas triangel.

Def: Stort triangel-formet områd proximalt på låret. Avgrenses av:

Proximalt: Lig Inguinale

Lateralt: Medial kant av M.Sartorius

Medialt: Medial kant av M.Adductor longus

"Gulv": M.Iliopsoas lateralt, M.Pectineus og M.Add Longus medialt, med et lite bidrag fra av M.Add brevis.

Distal Femoral Triangel Blokade (FTB) er en subsartoriell injeksjon anterolateralt for A.Femoralis, proximalt for apex av FT, ca midt på låret (dvs midt mellom ASIS og øvre kant av patella).

Blokkerer flg nerver, forutsatt at ikke for stort volum brukes:

• N. Saphenous
• Nerve to Vastus Medialis

Begge nervene passerer gjennom nesten hele FT.

Viktige for post TKA smerter (usikkert hvilken rolle hver enkelt nerve har), ved Medial Parapatellar Arthrotomi.

Nervus Femoralis har to cutane endegrener;

Medial femoral cutaneous nerve (MFCN)

Intermediate femoral cutaneous nerve (IFCN)

Tilsammen kalles disse to Anterior femoral cutaneous nerves.(AFCN)

Bildet er hentet fra: "Correlation of ultrasound appearance, gross anatomy and histology of the femoral nerve at the femoral triangle"

TK Lonchena, K McFadden, SL Orebaugh, Surg Radiol Anat 2016.

a) N.Femoralis i nivå Ingunal Ligament (IL)

b) N.Femoralis i nivå bøyefure i lysken (Femoral Crease (FC))

c) N.Femoralis distalt for FC, der den har begynt å dele seg.

Stiplet linje: Fascia Iliaca

IP: Ilio Psoas

FA: Femoral Artery

FC: Femoral Crease (bøyefure i lysken)

Bildet er hentet fra: "Correlation of ultrasound appearance, gross anatomy and histology of the femoral nerve at the femoral triangle"

TK Lonchena, K McFadden, SL Orebaugh, Surg Radiol Anat 2016.

Kadaverbildene viser hvordan N.Femoralis deler seg opp som en vifte ila sitt forløp i FT.