Gangvansker

Gangvansker ved cerebral parese (CP) er svært vanlig. Gangvanskene kan variere fra milde til alvorlige avhengig av type CP og funksjonsnivå, og påvirkes av faktorer som spastisitet, dystoni, muskelsvakhet, muskelkontrakturer, koordinasjonsproblemer, balanseutfordringer, kognitive vansker og annen komorbiditet1.

Behandling av gangvansker krever en kombinasjon av ulike tiltak, som fysioterapi, tekniske og ortopediske hjelpemidler, og i visse tilfeller ortopedisk kirurgi123. Tverrfaglig samarbeid er essensielt for å sikre at personen mottar sammenhengende og effektive tiltak. Ortopedkirurgiske tiltak bør vurderes nøye i lys av personens individuelle behov, motorisk og kognitivt utviklingsnivå. Gangforbedrende ortopedkirurgiske tiltak kan gi betydelig bedring i både gangfunksjon og smerteopplevelse, samt forebygge utvikling av feilstillinger.

Tredimensjonal databasert ganganalyse (3DGA) spiller en viktigrolle i utredningen og behandlingen av personer med CP som har gangvansker456. 3DGA gir en detaljert og objektiv evaluering av gangmønstre i tre plan (frontalplan, sagittalplan og rotasjonsplan). Dette er avgjørende for nøyaktig diagnostisering og målrettet behandling. 3DGA er en standardisert undersøkelsesmetode for objektiv registrering av gangfunksjon der personen filmes med 3D-kameraer under gange. Undesøkelsen gir informasjon om kinematikk (leddenes bevegelse), kinetikk (krefter som virker under gange) samt ganghastighet, skrittlengde, skrittbredde og gangsymmetri. Les mer om 3DGA her .

Sammen med klinisk undersøkelse av leddbevegelighet, muskelstyrke, muskellengde og muskeltonus kan 3DGA bidra til målrettede behandlingstiltak og planlegging av eventuelle ortopedkirurgiske tiltak, samt evaluering av tiltakenes effekt. 3DGA kan også være til hjelp i kommunikasjonen med personen og deres nærpersoner ved å gi visuell informasjon som kan forklare gangvanskene og hvordan ulike tiltak, som f.eks. ortoser, kan være til nytte.

Fig. 1 Faser i en normal gangsyklus

Fig. 1. Faser i en normal gangsyklus Pirker & Katzenschlager 2016. Gjengitt med tillatelse i henhold til CC by 4.0

Hovedanbefaling 1

Ved gangvansker der ikke-kirurgiske tiltak (link motorikk/gange, ortoser, muskeltonus) oppfattes utilstrekkelig, bør personen henvises for videre kartlegging av gangfunksjon og gangmønster i spesialisthelsetjenesten45.

Utvidet anbefaling

1. Henvisning for kartlegging av gangvansker med 3DGA bør vurderes.
2. 3DGA bør alltid utføres før ortopedikirurgiske tiltak.
3. Valg av eventuelle ortopedkirurgiske tiltak bør baseres på resultatene fra 3DGA.

Hovedanbefaling 2

Ved gangvansker med spissfot kan gastro-soleus seneforlengelse (GSL) vurderes678.

Utvidet anbefaling

1. Ved GSL kirurgi bør en korreksjon til 5-10 grader dorsalfleksjon med strakt kne tilstrebes8.
2. Generelt foretrekkes underkorreksjon fremfor overkorreksjon, spesielt ved spastisk bilateral CP, på grunn av risiko for å gå med flektert gangmønster (crouch gait)8.
3. Valg av kirurgisk sone for GSL-kirurgi bør tilpasses pasientens behov, der sone 1 foretrekkes ved diplegi, mens sone 2 eller sone 3 er foretrukket ved hemiplegi8
4. Optimal alder for GSL-kirurgi er mellom 6 og 10 år, og bør unngås hos barn under 4 år8.
5. Ankel-fot-ortose (AFO) anbefales i minst ett år postoperativt.

Figur 2. Anatomiske somer for gastrosoleus Figuren er hentet fra Shore et al. 2016 (https://doi.org/10.1007/s11832-010-0268-4) Gjengitt med tillatelse i henhold til CC by 4.0.

Hovedanbefaling 3

Personer over 10 år som går med flektert gangmønster (crouch gait) og betydelig knefleksjonskontraktur (10°- 45°) kan vurderes for distal ekstenderende femurosteotomi og patellarseneforkortning eller distalisering9. (lenke til kne)

Utvidet anbefaling

1. Grundig vurdering av medfølgende tilstander, som fotdeformitet, redusert ankelbevegelighet, gange med stive knær, og redusert hoftestrekk bør gjøres før eventuelt ortopedkirurgisk tiltak.

Hovedanbefaling 4

Barn som har gange med stive knær i svingfasen (Stiff Knee Gait), kort m.rectus femoris og positiv Duncan-Ely test , kan vurderes for distal rektus femoris kirurgi (tenotomi eller transposisjon)10.

Hovedanbefaling 5

Barn med unilateral CP og rotasjonsfeil i femur og intern fotprogresjon kan vurderes for deroterende osteotomi av femur, eventuelt av tibia11.

Utvidet anbefaling

1. Deroterende osteotomi av femur eller tibia kan også vurderes ved bilateral CP.
2. Prosedyren kan korrigere rotasjonsfeilen og forbedre gangfunksjonen 12.

Hovedanbefaling 6

Gående personer med CP og uttalt knefleksjon i standfasen målt under 3DGA, men med normal passiv knestrekk, kan vurderes for distalisering eller forkortning av patellarsenen, avhengig av alder og gjenværende vekst13.

Utvidet anbefaling

1. Prosedyren kan forbedre kneets aktive ekstensjonskapasitet og gangfunksjonen hos barn13.

Hovedanbefaling 7

Barn med GMFCS nivå I-III og >10° manglende aktiv kneekstensjon sammenlignet med passiv kneekstensjon, kan vurderes for patellarseneforkortning, avhengig av alder og vekstsoner rundt kneet1314. Ved etablert knekontraktur kan eventuelt også distal fremre hemiepifysiodese vurderes utført samtidig13

Hovedanbefaling 8

For personer med sammensatte og kompliserte gangvansker kan multilevelkirurgi (Single Event Multi Level Surgery, SEMLS) være hensiktsmessig, da flere prosedyrer kombineres i én operasjon 1516.

Utvidet anbefaling

1. Barn med GMFCS nivå I-III bør henvises til 3DGA for en grundig og tverrfaglig vurdering av gangmønstre, som gir viktig informasjon for planlegging av behandlingstiltak.
2. SEMLS bløtdelsprosedyrer (forlengelse av psoas, hofteadduktorer, hamstrings og leggmuskulatur) kan motvirke kontrakturutvikling og redusere flektert gangmønster og spissfot17.
3. SEMLS benede prosedyrer (rotasjonsosteotomier) kan forbedre alignment/akseforhold og hoftelateralisering.
4. SEMLS kan være en aktuell prosedyre for å forbedre gangfunksjon hos voksne med spastisk bilateral CP1819.
5. Man bør være oppmerksom på at hos voksne er rehabiliteringsperioden ofte lengre enn hos barn (19).
6. Plan for postoperativ smertebehandling bør foreligge. Vær spesielt oppmerksom på personer med dyskinetisk CP.
7. Plan for postoperativ bruk av ortoser og hjelpemidler bør foreligge.
8. Postoperativ rehabilitering bør alltid planlegges godt og tilpasses personens/familiens individuelle mål, forutsetninger og rammebetingelser

Praktisk, slik kan anbefalingene følges

Gangvansker hos barn, unge og voksne med CP krever en individuell og helhetlig tilnærming basert på faktorer som GMFCS nivå, gangfunksjon, alder og eventuelt gjenværende vekst. For yngre barn kan tidlig intervensjon og ortopedkirurgiske tiltak fremme grunnleggende motoriske ferdigheter og forhindre forverring av gangvansker. Eldre barn kan f.eks. ha nytte av ortopedisk kirurgi for å forbedre gangfunksjon, redusere risiko for snubling og redusere smerte.

For voksne med CP er en helhetlig tilnærming fra helsepersonell i første- og andrelinjetjenesten viktig. Pasienter med betydelige gangvansker bør henvises til spesialisthelsetjenesten. En behandlingsplan kan inkludere konservative tiltak som fysioterapi og ortoser, eller kirurgi hvis nødvendig.. Regelmessig oppfølging og justering av behandlingsplanen sikrer best mulig funksjonell forbedring og livskvalitet.

Ved SEMLS unngår man gjentatte narkoser, sykehusinnleggelser og restitusjonsperioder, men samtidig vil vurdering av indikasjon og effekt av tiltakene være komplisert, og den postoperative oppfølgingen er krevende. Man kan derfor ikke utelukke at flere operasjoner kan bli aktuelt på et senere tidspunkt.

Behandlingstilnærmingen må tilpasses individuelle mål. Barn med GMFCS nivå I-II kan ha som mål å forbedre gangkvalitet og ganghastighet, mens barn på nivå III-V kan fokusere på å opprettholde mobilitet med hjelpemidler. Tverrfaglig samarbeid mellom fysioterapeuter, ortopediingeniører, ortopedkirurger og andre faggrupper er avgjørende for et vellykket utfall, og behandlingsplanen må justeres regelmessig etter personens utvikling.

Vær oppmerksom på at rehabiliteringsperioden etter ortopedisk kirurgi kan være lang. Flere kan oppleve en periode med redusert funksjon med økt behov for hjelpemidler etter operasjonen. God smertebehandling er viktig, dette kan være spesielt utfordrende hos personer med dyskinetisk CP.

• Styrken vurderes som sterk for hovedanbefaling 1
• vurderes som moderat for hovedanbefaling 2-8.

En sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste i målgruppen i de aller fleste situasjoner. Anbefaling med moderat styrke vil gjelde for et flertall, men medisinsk tilstand, alder kontekst og preferanser hos personen/nære omsorgspersoner og ortopedkirurgens vurdering er tungtveiende faktorer.

Anbefalingene baserer seg på to internasjonale kliniske retningslinjer av høy metodisk kvalitet415, fem Delphi konsensus studier/prosesser89111314, to systematisk oversiktsartikkel av kritisk lav metodisk kvalitet1017, fire primærstudier5712161819 og en kunnskapsoversikt6. Primærstudier ble inkludert, da få relevante systematiske oversiktsartikler på aktuelle tema ble identifisert i det opprinnelige litteratursøket.

Anbefalingene er drøftet med representanter fra ulike kliniske ortopediske miljø og forskere i fagfeltet, og det fremkom ingen vesentlig uenighet.

I EtD-diskusjonen med fagpersonene ble anbefalingene vurdert som nyttige da de gir en god oversikt over forhold man bør undersøke og eventuelt henvise videre i spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder gjennomførbarhet av anbefalinger om ikke-kirurgiske tiltak (eks. ortopediske hjelpemidler) avdekker EtD-diskusjonen geografiske forskjeller. Ventetiden etter henvisning fra HABU til første kontakt på ortopedisk verksted kan være lang. Også ved henvisning til ortopedkirurgisk vurdering oppleves ventetiden ofte som en flaskehals, både for vurdering og deretter for kirurgi. Det ble fremhevet spesielt at det er stor utskiftning av ortopedkirurger i Helse Nord, som gir manglende kontinuitet i forløpet fra vurdering til henvisning, planlegging og gjennomføring av kirurgiske tiltak. Det beskrives også store geografiske ulikheter i tilgangen til vurdering med 3DGA.

Det er en stor fordel at kommunal terapeut kan ta direkte kontakt med ortopedisk verksted ved mindre problemer.

Gjennomførbarhet av rehabilitering og opptrening lokalt beskrives som god, men det forutsetter grundig og tidlig planlegging for å frigjøre terapeutressurser i kommunen og sikre at relevante hjelpemidler er på plass. Det er avgjørende med god informasjonsoverføring ved utskrivelse, både skriftlig og muntlig. Et sårbart punkt i informasjonsflyten beskrives å være tilbakemelding og kommunikasjon fra sykehuset til terapeuter i kommunen som har ansvaret for oppfølging og rehabilitering lokalt.

I EtD diskusjon med brukere var det enighet i at nytten av anbefalingene overgår ulempene. Diskusjon med brukere omhandlet hovedsakelig rehabilitering og oppfølging. I likhet med fagpersonenes innspill var også brukerne opptatt av betydningen av tidlig planlegging og informasjonsoverføring knyttet til postoperativ rehabilitering.

Gjennomføring av bildediagnostikk ble løftet frem som en stor utfordring, spesialt knyttet til anbefaling om røntgenundersøkelser i stående samt forflytning til/fra MR maskin.