Anestesiprosedyre for robot assistert thoraxkirurgi VATS og RATS

Preoperativt

Vurdering av lungefunksjon, kardiovaskulær funksjon, alder, funksjonsnivå og ernæringstatus.

Premedisinering på post

1 time preop: Paracetamol 2 g x 1 Ibuprofen 800mg x 1 (voksne og barn > 40 kg) Gabapentin 600 mg x 1 (obs vurdere dosereduksjon mtp alder, organfunksjon)

EKG, pulsoximeter, A-linje (blodgass på luft), blæretemperatur, ETCO2. BIS og TOF på RATS (obs kalibrere før muskelblokker gis).

To grove PVK Noradrenalin 10 mikrogr/ml infusjon klargjort.

Generell anestesi

Hvis preoperativ medikasjon ikke er gitt: Gi det før innledning.

Robinul 0,2-0,4 mg før inneldning

TIVA med propofol, remifentanil

Muskelblokker: Esmeron 0,6 -0,9 mg/kg ved innledning.

Vedlikehold til TOF 0 eller 1 ved RATS

Ketamin: Bolus 0,5 mg/kg og så 2 mg/kg/døgn intraoperativt

Klonidin 30 ug i.v. Dexamethaon 8 mg i.v Ondasetron 4 mg i.v.

DLT ve.sidig m/video

Paravertebral blokkade lagt av anestesilege postoperativt:

Gjør klart utstyret mens operasjonen pågår for å spare tid. På sovende pasient i sideleie: velg nivå svarende til kirurgiske insisjoner. Regn med spredning 2-3 nivåer opp og ned. Paravertebral, ultralydveiledet, 20 ml Ropivacain 5mg/ml (blande 20 ml Ropivacain 7,5 mg/ml med 10 ml NaCl) bolus, kateter føres inn 3-5 cm.

Momenter for paravertebral blokkade

Begynn 5 cm fra midtlinjen og fremstill costa og pleura. Gli mot midtlinjen og se at costa blir liggende dypere. Når du kommer til tvertaggen er denne mer firkantet og overfladisk. Plasser proben longinudinalt med caudale del rotert litt ut og proben tilet litt lateralt for å visualisere tverrtagg, costa og pleura i samme bilde Følg nålespissen in-plane til under det costotransversale ligamentet. Noen ganger kan man kjenne et popp når man går gjennom ligamentet. Aspirer før injeksjon. Gi lokalbedøvelen i 5 ml inkrementer for å unngå epidural spredning. Depresjon av pleura er tegn på riktig lokalisasjon av injeksjonen OBS pneumothorax.

https://www.youtube.com/watch?v=vSbhqR5oIAs

Alternativ hvis vanskelige forhold for paravertevral: Blokkade lagt av kirurg intraoperativt

Paravertebral blokkade: m/15 ml bupivacain 5 mg/ml jevnt distribuert paravertebralt i intercostalrom 3-8. En Mantoux-nål (utfluftingsnål som på venebypass) koblet til en 20 ml sprøyte via en infusjonslinje.

Avslutning

Når roboten er ute av thorax reverseres Esmeron med Sugammadex. 4 mg/kg ved TOF < 2.

Propofol slås av samtidig. Obs temp >36c

VOLUMTERAPI

Insufflering med CO2 i thorax kan medføre reduksjon i venøs retur som må behandles med volum og noradrenalin.

Uansett tilstreber man restriktiv væsketilførsel.

CO2 INSUFLERING med flow 5-10 l/min øker intrapleuratrykket 5-10 mmHg. I tillegg til redusert venøs retur kan det oppstå hyperkarbi.

HYPOTENSJON OG ARRYTMIER kan oppstå pga manipulering og komprimering av hjertet.

ØVRIGE KOMPLIKASJONER

• Hyperakutt: Ukontrollert blødning, alvorlig sirk ustabil pasient eller hjertestans

• Dårlig kirurgisk oversikt

• Anatomiske vanskeligheter

• Vedvarende blødning

• Problem med en-lungeventilasjon

Pasienten overføres ekstubert til oppvåkningen B7.

• Paracetamol 1 g PO 1+1+1+1

• Ibuprofen 400 mg PO 1+0+0+1

• Gabapentin 300 mg PO (operasjonsdagen 0+0+0+1) 1+0+0+2 til drensfjerning

• Klonidin 50 ug x 4 PO

• Dalteparin 5000 IE SC 0+0+0+1 etter 6 timer postoperativt

• Kontinuerlig infusjon på paravertebralkateter postoperativt 6-12 ml/t Ropivacain 2 mg/ml.

• Ketamin 1 mg/kg/døgn postoperativt på oppvåkningen, seponeres ved utskrivning fra oppvåkningen.

Ved manglende smertelindrende effekt.

Manglende smertelindrende effekt defineres som numerisk rating scale (NRS) >3 i hvile eller >5 ved mobilisering.

Plan for opptrapping:

• 10 ml bolus Ropivacain på paravertebralkateteret hver annen time. Beregn totaldose (maksdose 11 mg/g/døgn).

• Morfin (5 mg IV) titrert til effekt

Ved fortsatt NRS > 5 ved mobilisering må thoracal epidural vurderes: Kontakt thoraxanestesi på 98179/ Primærvakt anestesi 98180