Gravide og ammende pasienter

Det er ikke sterk evidens for økt risiko for spontanabort eller misdannelser som følge av anestesimedikamenter. Likevel er det vanskelig å dokumentere sikkerhet ved bruk av medikamenter under graviditet. 2.trimester foretrekkes ofte dersom kirurgi ikke kan vente til barnet er forløst. Velg regional anestesi fremfor generell anestesi hvis mulig, det reduserer antall medikamenter som passerer placenta. Fra uke 23 bør obstetriker (93-4220) konfereres før oppstart av anestesi. Som et minimum bør fosterets hjertefrekvens dokumenteres pre- og postoperativt og uterustonus bør registreres postoperativt.

CNS

MAC reduseres med 30 %. Bruk lavere gasskonsentrasjon.

Luftveier

Viktig med optimal leiring. Snøggtubing anbefales fra uke 18-20. Kort laryngoskopblad ved mammahypertrofi. Luftvegsødem gir økt hyppighet av vanskelig ventilasjon og intubasjon, særlig hos overvektige gravide. Trakeal diameter kan være redusert, vurder redusert tubestørrelse.

Respiratorisk

Raskt fall i SaO₂ pga økt O₂-forbruk og redusert FRC. Preoksygener til ETO₂ >90% før innledning og avslutning av generell anestesi. Tidalvolum 7–8 ml/kg pregravid vekt, frekvens 13–18/minutt. Ønsket PaCO₂ omkring 4,0 kPa.

Sirkulatorisk

SVR reduseres. Hjertefrekvensen øker med 20%. Blodvolumet øker med 30%. Stor uterus kan gi aortokaval kompresjon med redusert venøs retur i ryggleie. Pasienten skal ligge i sideleie om mulig, eller minst 15° venstre skråleie. Hypotensjon behandles etter vanlige retningslinjer for gravide. Det er særlig viktig å unngå hypovolemi. Vasopressor i form av fenylefrin, efedrin eller noradrenalin kan benyttes. Monitorering av hjertefrekvens hos fosteret kan benyttes for å vurdere om maternel sirkulasjon er adekvat.

Gastrointestinaltraktus

Økt aspirasjonsfare fra uke 20 pga økt ventrikkeltonus og nedsatt tonus i nedre øsofagussfinkter. Gi Na-citrat 30ml per os eller ranitidin 50mg iv før innledning. Kvinnen regnes som ikke fastende minst 48 timer etter forløsning.

Epiduralrom

Økt lumbal lordose, bløtere ligamenter, økt trykk i epiduralrommet med utvidede veneplexus. Mulig vanskelig identifikasjon av epiduralrommet og økt fare for aksidentell duraperforasjon/blødning.

Generell anestesi

Ta utgangspunkt i gravid vekt. Fentanyl, tiopental 5–7 mg/kg, suksametonium 1,5 mg/kg eller rokuronium 1mg/kg. Ketamin 1,5 mg/kg ved hypovolemi. Propofol til kortvarig anestesi er sannsynligvis også trygt for fosteret.

Vedlikehold med isofluran/sevofluran/desfluran. Rokuronium eller vekuronium ved behov for videre muskelrelaksasjon. Bruk TOF-monitorering.

Reversering med neostigmin 30-50 ug/kg og Atropin (0,4mg per mg neostigmin).

Epidural anestesi

• Lidokain, bupivakain eller ropivakain i vanlig dosering.
• Postoperativ analgesi: Standard-EDA-blanding eller ropivakain i vanlig dosering.

Spinal anestesi

• Fortrinnsvis Pencil point-nål 27G eller 25G.
• Bupivakain 5 mg/mL i vanlige doser frem til uke 20.
• Fra uke 20 reduseres dosen til 2,0 – 2,75 mL tilsatt fentanyl 15 ug.

• Smertebehandling med paracetamol og opioider.
• Midazolam v/uro.
• NSAIDs er kontraindisert i 3.trimester pga fare for prematur lukking av ductus arteriosus.

• Førstegenerasjons antihistamin: Cyklizin
• Dopaminantagonist: Droperidol eller metoklopramid.
• Glukokorticoider kan benyttes, men ikke i 1.trimester.
• Event propofol i subhypnotisk dose (20 mg iv).
• Ondansetron bør unngås, i hvert fall i 1.trimester.

De vanligste medikamenter som benyttes ved anestesi finnes igjen i morsmelk i svært lave doser. Av NSAIDs bør ibuprofen velges. Amming kan starte så snart det er ønskelig etter anestesi, det er ikke nødvendig å kaste melken først. Ved lengre tids bruk av benzodiazepiner eller opioider må situasjonen vurderes individuelt.