Fraktur os naviculare S 92.2

Skademekanismen er gjerne aksial kompresjon av foten eller direkte traume mot fotrygg.

Talonavikularleddet er det viktigste leddet i mellomfoten. Her forgår eversjon og inversjon samt hoveddelen av pro- og supinasjonen i foten.

Ustabile brudd i denne knokkelen vil påvirke hele fotens biomekanikk.

Hos idrettsutøvere er tretthetsbrudd ikke uvanlig.

Naviculare ligger på fotens medialside og artikulerer proksimalt med collum tali, distalt med de tre cuneiforme og lateralt med cuboideum.

Inferiort løper Spring-ligamentet (ligamentum calcaneonaviculare plantare) horisontalt fremover fra sustentaculum tali på calcaneus og fester distalt til den inferiore delen av naviculare. Ligamentet er viktig ved at det stabiliserer den mediale lengdebuen og gir støtte til caput tali, og dermed støtter mye av kroppsvekten gjennom foten.

Naviculare det viktigste distale festepunktet for tibialis posterior , som også bidrar til å holde den mediale fotbuen oppe.

Det er fire hovedtyper brudd i os naviculare

Corticale avulsjoner

Hyppigste skade. Sees oftest etter vridningstraumer og er gjerne forbundet med ligamentskader. Behandles oftest konseravtivt.

Avulsjon av tuberositas ossis navicularis

Tuberositas ligger inferomedialt og der viktigste festepunkt for m. tibialis posterior. Benet avulsjon med diastase > 1 cm og/eller utfall av senefuksjonen opereres.

Corpusfrakturer

Type 1

Coronalplan-frakturer uten feilstilling

Type 2

Dorsolateral til planteromedial fraktur med medial forskyvning av forfoten

Type 3

Knusningsbrudd med lateral forskyvning av forfoten. Dårligst prognose

Stress/tretthetsbrudd

• Utgjør 35% av alle tretthetsbrudd
• Skyldes oftest idrettsaktivitet (løping/hopping) og militærrekrutter. Diagnostiseres oftest sent. Gir gradvis økende smerter dorsomedialt i mellomfoten.

• Smerter ved palpasjon over benet
• Smerter medialt i foten ved forsøk på belastning
• Smerter forverres ved inversjon/eversjon
• Diffus hevelse

Rtg fotrot H/V

Bruddet kan være vanskelig å oppdage på ordinært røntgen.

CT er oftest nødvendig for å kartlegge skade, og kan også oppdage stressfrakturer

MR er best for å kartlegge stressfraktur

Initial behandling er RICE og en gipslaske

Konservativ behandling

• Leddinkonguens < 1 mm
• Normal lengde av mediale fotbue
• Stabil knokkel
• Mindre avulsjonsfrakturer
• Stressfraktur

Avlaste med støvelgips i 6-8 uker.

Operasjonsindikasjon

• Leddinkonguens > 1 mm
• Fortkortning av mediale fotbue > 3 mm
• Knusningsbrudd
• Avulsjon av festest for tibialis posterior > 1 cm eller klinisk utfall av senefunksjon.

I påvente av operasjon får pasientene en gipslaske, høyt leie, Fragmin og smertestillende. Avsvelles 10-14 dager preoperativt og opereres når bløtdelene tillater dette.

• Lukket reposisjon av navicularefraktur NHJ 06
• Åpen reposisjon av navicularefraktur NHJ 16
• Ekstern fiksasjon av navicularefraktur NHJ 26
• Platefiksasjon av navicularefraktur NHJ 66
• Gipslaske NHX 32

• Flatt bord
• Blodtomhet
• Rtg C-bue
• A.b. profylakse
• Tromboseprofylakse

Tilgang

• Dorsalt lengdesnitt fra midten av collum tali mot basis av 2. metatars.
• Går mellom tibialis anterior (TA) og extensor hallucis longus (EHL).
• Viktig å ikke skade nevrovaskulære strukturer, men man skal ikke findissekere lagene men heller prøve å ha hele hudflapper på hver side av snittet hele veien ned til periost.
• Nede på periost holdes TA og EHL til hver sin side.
• Mest mulig av periost bør bevares på bruddfragmentene, men det er ofte nødvendig å åpne talonavicularleddet for å visualisere bruddet.

Plate/skrue-plassering

• Frakturen kan fikseres midlertidig med pinner etter åpen reponering.
• En 2,4 mm Navicular Compact Foot Synthes plate bøyes til.
• Bor 1,8 mm for både 2,4 mm låseskruer og 2,4 mm cortcalisskruer.
• Bor 2,0 mm for 2,7 mm låseskruer.

Lukking

• Kapsel/periost lukkes med resorberbar
• 0 sutur, målet er å minske tensjonen på den sparsomme, overliggende huden.
• Det lukkes subcutant med resorberbar 2/0 sutur.
• Huden lukkes deretter med ikke-absorberbar 3/0 sutur, eller stifter. Det er viktig å unngå for mye tensjon i hudsuturene.
• Gipses ved uttalt knusning og/eller suboptimal fiksasjon.

Konservativ behandling

• Enkle avulsjonsfrakturer trenger ingen kontroll før avgipsing etter 6 uker.
• Stressfrakturer bør avlaste i gips i 6 uker, deretter klinisk kontroll. CT/MR ved behov.Videre kontroller ved behov.
• Det kan ta inntil 4 mnd før tilheling.
• Pasienter som har påvist tretthetsbrudd, men som kun har smerter etter tyngre fysisk aktivitet kan behandles kun ved å redusere provoserende fysisk aktivitet i 6-8 uker.
• Corpusfrakturer kontrolleres med røntgen etter 1 og 6 uker. Gipsbytte ved behov.

Postoperativt

• Oftest ikke ikke gips, men avlaste i 6 uker.
• Fragmin første 10 dager etter utreise. Suturer fjernes hos fastlege etter 2 uker.

• Forsinket tilheling og pseudartrose forekommer.
• Bløtdelene er tynne og utsatt for nekrose og infeksjon.
• Konservativ og operativ behandling av stressfrakturer har vist likt resultat og tar begge rundt 4 mnd før tilheling. Operasjon kan øke ømheten/smerten på fotryggen.
• Mindre, smertefulle benfragmenter kan etter tid fjernes.