Acetabulumfraktur

20.09.2021Versjon 1.4Forfatter: John Clarke-Jenssen og Jan Erik Madsen

Generelt 

Bekkenkirurg kontaktes ved henvendelser om og innleggelser av pasienter med acetabulumfraktur.

Klinikk 

Hos yngre vanligvis etter høyenergiskader. Eldre pasienter kan få slike brudd ved fall fra egen høyde. Smerter. Større blødninger kan påvirke allmenntilstand.

Diagnostikk 

Lokale forhold (kontusjonsmerker) kan si noe om skademekanismen. Underekstremitetens stilling kan avdekke mulig luksasjon (rotasjonsfeil, forkortning). Nevrologisk undersøkelse, vær særlig oppmerksom på nn ischiadicus, femoralis, obturatorius og cutaneus femoris lateralis.

 

Røntgenundersøkelser

Alle utredes med røntgen bekken front og CT, 3D rekonstruksjoner skal alltid gjøres, husk å be om dette ved bilder overført fra annet sykehus. Skråbilder kan være aktuelt i noen tilfeller ved spørsmål om leddkongruens.

Klassifikasjon 

Letournels klassifikasjon er mest brukt, den tar utgangspunket i søyleprinsippet, som delerer ileum i en fremre og bakre søyle. Bruddet klassifiseres etter hvordan det affiserer fremre og bakre søyle. Bruddene deles inn i "Enkle" frakturer som i all hovedsak er en enkel fraktur linje som affiserer en søyle. De "Assosierte" frakturene har flere bruddlinjer og affiserers som regel begge søyler.

 

 

 Letournels klassifikasjon
Letournels klassifikasjon

Behandling 

Akuttbehandling, se også Bekkenring skader

Reponering av lukserte hofter gjøres så raskt som mulig (før CT og i akuttmottak) i generell anestesi og med muskelrelaksasjon. Hvis hoften virker ustabil etter reponering, sikres reposisjonen med pinnestrekk gjennom distale femur frem til endelig behandling. Ofte er det enkelt å reponere rett etter ulykken, med manuell traksjon i ekstremitetens lengderetning. Ved ikke-reponibelt hofteledd, eller hvis reponering medfører nevrologisk utfall, gjennomføres operasjon som ø.hj. Reponering og distalt femurstrekk anbefales også anlagt hos pasienter med betydelig dislokerte frakturer, selv om det ikke foreligger total luksasjon eller nerveskade, i påvente av definitiv behandling (for å skåne caput).

 

Stabilitetstesting: Etter reponert hofteluksasjon skal stabiliteten testes i ytterstillinger og nøye beskrives i journal.

 

Indikasjoner for konservativ behandling

  • Ikke-dislokert fraktur.
  • Fraktur med kongruent (sekundær kongruens ved noen dobble søylefrakturer) ledd i alle tre rtg.-projeksjoner.
  • Veggfraktur der leddet er stabilt.
  • Dislokert fraktur utenfor domen med kongruens i leddet.
  • Lokal infeksjon, dårlig allmenntilstand, grav osteoporose, alkoholisme, høy alder, og andre relative eller absolutte kontraindikasjoner mot kirurgi.

 

Indikasjoner for operativ behandling

  • Dislokerte brudd med affeksjon av acetabulumdomen med trinn på > 2 mm og/eller leddinkongruens i en eller flere av røntgenprojeksjonene.
  • Bakre veggfraktur med instabilitet/usikker stabilitet.
  • Frie legemer i leddet skal vanligvis fjernes, bedømmes med CT etter reposisjon. Optimalt operasjonstidspunktet er fra 2-6 dager etter skaden.

 

Indikasjoner for øyeblikkelig hjelp osteosyntese

  • Åpne skader, se bekkenkapitlet.
  • Fraktur med bakre luksasjon som ikke er mulig å holde reponert med strekk.
  • Frakturer med økende nerveutfall eller utfall som tilkommer etter reponering.

Ledsagende skader 

  • Alvorlig blødninger. Karskader forekommer hos ca. 3%.
  • Nerveskader, særlig ved luksasjonsfrakturer, sees hos 15-20%.
  • Hofteluskasjoner er ikke uvanlig. Obs! Bakre luksasjon kan overses på frontbilde, men avsløres alltid på CT.
  • Kneskader, spesielt bakre korsbånd ved dashbordskader. Husk å dokumentere knestatus i journalen.

Etterbehandling 

Konservativt behandlede og opererte mobiliseres pasienten så raskt allmenntilstanden tillater det med kontaktbelastning i 8 uker og dernest økende belastning etter klinisk vurdering. Pasientenes treningsinnsats er avgjørende for et vellykket resultat, ergometersykkeltrening så snart som mulig.

Komplikasjoner 

  • DVT forekommer hyppig uten tromboseprofylakse både ved konservativ og operativ behandling.
  • Nerveskade forekommer ved operativ behandling, hyppigst n. cutaneus fem. lat. ved ilioinguinal tilgang. Isjiasnerven kan skades ved bakre tilgang (risikoen reduseres ved å holde kneet flektert under inngrepet (reduserer nervetensjonen).
  • Infeksjon er en sjelden komplikasjon (< 1%).
  • Ektopisk bendannelse, spesielt ved bakre tilganger.
  • Sekundær artrose.

Kontroll 

Etter operativ behandling følges pasienten av fysioterapeut og bekkenkirurg med polikliniske kontroller etter 3, 6, 12 mnd., 2, 5, 10 og videre hvert 5. år (prospektiv registrering). Hyppigere kontroller ved behov. Ved de første kontrollene tas frontbilde og skråprojeksjoner, etter at bruddet er tilhelet kan man vurdere å bare ta bekken front.

Referanser 

  1. Letournel E, Judet R.: Fractures of ohe Acetabulum, (2nd Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1993).
  2. Tile M et al: Fractures of the Pelvis and Acetabulum, (3rd Ed. William and Wilkins, 2003).
  3. Schatzker-Tile: The rationale of operative fracture care (2nd Ed. Springer, 1996).