Om innkjøpsavtalen for insulinpumper og kontinuerlige vevsglukosemålere (CGM)

Å gi en oversikt over det tekniske utstyret som inngår i innkjøpsavtalen av mars 2019 og 1.oktober 2022.

Å gi en balansert fremstilling av fordeler og ulemper med de ulike løsningen.

Bakgrunn

I Helsedirektoratets «Nasjonal faglig retningslinje for diabetes» for voksne står det:

«Det foreslås at personer med diabetes type 1 bør vurderes for bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler (continuous glucose monitoring - CGM) både ved mangeinjeksjonsbehandling og pumpebehandling».

Pasienter med type 2 diabetes er ikke blant de som i utgangspunktet i følge Helsedirektoratets retningslinjer skal vurderes mtp CGM. Noen få kan likevel vurderes av spesialisthelsetjenesten. De som bruker mangeinjeksjonsbehandling og er plaget med hyppig hypoglykemi bør først justere ned insulinmengden og vurdere alternative behandlingsregimer. Dersom dette tiltaket ikke gir bedring kan pasientene henvises til en vurdering ved en diabetespoliklinikk.

«Behandling med insulinpumpe kan sidestilles med mangeinjeksjonsbehandling. Pasienter som har fått god informasjon, kan få anledning til å prøve insulinpumpe, hvis de ønsker det.»

Behandlende lege vurderer sammen med bruker den enkelte sitt behov og avgjøre hvilket utstyr som skal tildeles. Dette er kostbart utstyr, og det bør tas hensyn til prisforskjellene når produkt skal velges.

Fiasp og insulinpumpebehandling

Fiasp er godkjent til bruk i insulinpumper, men ikke alle pumper er godkjent til å bruke Fiasp. Pga rapporter om oklusjoner ved bruk av Fiasp i insulinpumpe bør pasientene som innsettes på Fiasp informeres godt i forkant av oppstart. Dersom hyppigheten av oklusjoner øker etter oppstart med Fiasp, bør man bytte til annen hurtigvirkende insulin.

CGM plassering og nøyaktighet

• Unngå å feste sensor i infiltratområder.
• Viktig at sensoren ikke utsettes for drag. Fest gjerne med ekstra tape.
• Om CGM må kalibreres bør man kalibrere når blodsukkeret er mest mulig stabilt.
• Man kan få falskt lave CGM verdier ved lavt blodtrykk og dehydrering. Drikk gjerne over 2 liter pr. døgn.
• Fjern sensor ved blødning da blod kan virke toksisk på sensoren.
• Ikke skyt sensoren for langt inn i huden(unngå å legge press på applikator) og unngå å feste den på steder du ligger på om natten. Trykk på sensoren kan gi falsk lave glukoseverdier.
• Noen medisiner kan påvirke sensorens nøyaktighet (paracetamol, acetaminophen osv), men er av mindre betydning på de nyere generasjoner av sensorer sammenlignet med de tidligere.

Bruk av app og kommunikasjonsbrudd:

• Lukk alle apper man ikke bruker. Mange åpne apper kan gi kommunikasjonsbrudd.
• Ha god nok lagringsplass på telefonen.
• Ha > 20-30% batterikapasitet.
• Det kan være lurt å avvente litt før man oppdaterer programvaren i mobiltelefonen, feks oppdatering til nyeste IOS osv.
• De fleste har en avstandsbegrensning på rundt 6 meter.

Behandlingsmål ved CGM (unntak gravide,eldre/høy risiko)

• Over 70% av målingene mellom 3,9-10 mmol/l
• Under 4% under 3,9 mmol/l
• Under 1% under 3,0 mmol/l
• Under 25% over 10 mmol/l
• Under 5% over 13,9 mmol/l
• HbA1c rundt 7,0%=53 mmol/mol

Hudreaksjoner

• Det finnes flere tips for å unngå hudirritasjon ved bruk av insulinpumpe og sensor.
• Vask huden grundig (evt. med spritserviett) før innsetting av sensor slik at fett og smuss fjernes. La huden tørke godt før du setter på sensoren. Rester av krem og såpe samt sprit som ikke er tørket, kan forårsake kjemiske reaksjoner med påfølgende rødme og irritasjon under plasteret.
• Plasteret bør dras forsiktig av (rulles av). Det ytterste hudlaget kan bli lettere irritert hvis plasteret trekkes raskt av. Irritert hud er betydelig mer ømfientlig og man bør la området få hvile før man bruker det på nytt.

• Hvis plasteret løsner i kantene etter et par dager så kan det føre til en fuktrand som kan virke irriterende på sensibel hud. Forsterk med ekstra tape/plaster rundt senderen når man setter inn en ny sender. Bruk gjerne et Microporeplaster (2,5 cm bred) eller tilsvarende.

• Beskytt huden godt i perioden mellom hver sensorinnsetting ved å daglig smøre huden med en næringsrik krem (ikke oljebasert).

• Noen bruker Cavilon krem for å dempe hudreaksjon.
• Plaster som Safe Tac, Tagaderm kan hjelpe, men skal ikke brukes av alle. Noen av disse kan man bestille via BHM.
• Tabell under hentet fra presentasjon på ATTD basert på review artikkel "Allergic Contact Dermatitis, an Important Skin Reaction in Diabetes Device Useres: A systematic Review. Norma Cameli et al. Dermatitis. 2022 Mar-Apr.". Hovedallergener var i følge artikkelen Isobornyl acrylate (IBOA) og N,N dimethylacrylamide (DMAA).

Opplæring og ressursbehov

Det bør etableres firmauavhengige, nasjonale og regionale kurs for helsepersonell i bruk av dette utstyret. Opplæring og oppfølging av pasienter er tidkrevende og diabetespoliklinikkene vil trenge mer ressurser til dette. Nasjonal faglig retningslinje for Diabetes anbefaler (bør) utprøving av utstyrt før søknad om utlån. Vi anser dette som unødig bruk av begrensede polikliniske ressurser. I de fleste tilfeller kan en etter en vurdering sammen med pasienten søke om utlån uten utprøving.

Insulinpumper og CGM

Hybrid Closed loop pumper:

Det er viktig å være klar over at de ulike hybrid closed loop pumpene har ulike algoritmer som styrer insulintilsførselen. Det er derfor viktig å kjenne til hvordan de ulike algoritmene fungerer og hva som skiller de fra hverandre, for å finne det systemet som best vil passe brukeren sitt behov.

Nøyaktighet på CGM systemene

FDA har stilt følgende krav for at et CGM system skal være godkjent for å kunne ta behandlingsbeslutninger (klasse 2). I Europa har man ikke slike krav til CGM systemene.

MARD (Mean Absolut Relative Difference) er en annen måte å angi nøyaktigheten til CGM målere. MARD oppgis som et prosentvis avvik i hva CGM-verdiene er sammenlignet med det reelle blodsukkeret. Denne verdien kan angis som en overall MARD-verdi og representerer da gjennomsnittlig avvik gjennom hele bruker perioden og hele målområdet. Jo lavere MARD, jo mer nøyaktig er systemet.

Det er opptil firmaene hvordan de beskriver nøyaktigheten og dette er foreløpig ikke standardisert. Hvordan de har lagt opp sine studier og hvordan de har kommet frem til sine MARD verdier er veldig ulikt. Pasient sammensetning har betydning. Jo mindre variasjon i blodsukker pasientene har, jo bedre MARD verdi får man. Om de bruker glukose data manipulasjon eller ikke, er også av stor betydning. Glukose data manipulasjon vil si at man tester sensor på sykehus der man påfører pasientene svingninger i blodsukker og måler nøyaktigheten i lave, høye og euglykemiske områder og nøyaktigheten ved svingninger. Ved å ikke ta med dette i sin beregning av MARD, vil MARD verdien bli lavere enn om de hadde valgt å ta med dette i beregning av MARD. Dexcom har feks tatt med dette i sin oppgitte MARD verdi på Dexcom G6, mens Abbot med Freestyle libre 3 har ikke tatt dette med.

Man må derfor være litt kritisk når man sammenligner MARD verdiene på de ulike systemene med hverandre.