Hypotermi

14.09.2021Versjon 2.4Forfatter: Henning Wimmer

Definisjon 

Aksidentell hypotermi: utilsiktet reduksjon i kjernetemperatur < 35 °C.

 

Måleteknikk

Øsofagustemperatur (intuberte pasienter), øretemp. (thermistor, selvpustende pasient. NB: kan være upålitelig v/kalde omgivelser og ufri øregang). Bruk blære- eller rektaltemperatur i alvorlige tilfeller.

 

Klinikk og tiltak etter alvorlighetsgrad
Hypotermi Klinikk Tiltak
Grad I, mild

35-32 °C

CNS: Våken → somnolens

Sirkulasjon:

Takykardi → bradykardi Vasokonstriksjon

Fjern våte klær, varm drikke,

Aktiv oppvarming: varmeteppe, varm væske p.o

Grad II, moderat

< 32-28 °C

CNS: Sopor

Sirkulasjon:

Atrieflimmer → ventrikulære arytmier

Aktiv oppvarming: varmeteppe, varm væske i.v.
Grad III, alvorlig

< 28 °C

CNS: Koma

Respirasjon:

Ofte inadekvat, bradypnoe

Sirkulasjon:

Bradykardi, inadekvat sirkulasjon

Vurder flytting til ECMO-senter. ECMO ved hemodynamisk instabilitet.

Grad IV

< 24 °C

CNS: Koma

Respirasjon: Brady-/apnoe

Sirkulasjon:

Ekstrem bradykardi /asystoli

AHLR, umiddelbar aktiv oppvarming, transport til et ECMO-senter, hvis indisert

Patofysiologi 

Med synkende kroppstemperatur vil organfunksjon gradvis svikte tilsvarende (se tabell)

  • Arytmier oftest fra <33 °C, risiko for livstruende arytmier og stans (<28 °C)
  • Økende somnolens (32-28 °C), koma, pupilledilatasjon, arefleksi (<28 °C)
  • Perifer vasokonstriksjon, økt kapillærlekkasje, kuldediurese med hypovolemi
  • Økende hypoventilasjon, ev. lungeødem. Apne.
  • Redusert hepatorenal funksjon (nedsatt medikament- og laktateliminasjon)
  • Redusert hemostase (koagulopati og trombocytopati)
  • Økt risiko for hypoglykemi og elektrolyttforstyrrelser

 

Veiledende kriterier for å avslutte behandling pre- og intrahospitalt:

Ved usikkerhet rundt hendelsesforløp og tidsangivelser skal tvilen komme pasienten til gode!

  • S-K+ >12 mmol/l målt arterielt eller sentralvenøst
  • Frosset blod / ikke-komprimerbar toraks
  • Skader uforenelig med liv
  • Ved snøskred: Begravd >35 min og sikker ufri luftvei (munn fylt med snø)
  • Ved drukning:
    • Vanntemperatur >6 °C: submersjon >30 min
    • Vanntemperatur <6 °C: submersjon >90 min:

      Tidsangivelsene gjelder ikke ved luftlomme i bil/båt eller ved immersjon før submersjon!

 

Ved hjertestans før nedkjøling (f.eks. drukning uten forutgående hypotermi eller snøskred med tid under snø <35 min, behandles pasienten som ikke-hypotermibetinget hjertestans etter standard retningslinjer).

pH, laktat, varighet av resuscitering, pupilledilatasjon har ingen prognostisk verdi

Behandling 

  1. Mild hypotermi (32-35 °C)
  • Fjerning av fuktige klær. Varm væske p.o., varme tepper.
  • Tilstrekkelig kaloritilførsel, spesielt ved skjelvinger.
  • Ingen innleggelse ved god allmentilstand og mulighet for oppvarming lokalt.
  • Ved sykehusinnleggelse vurder varm væske i.v., telemetri ved behov.

  1. Moderat hypotermi (<32-28 °C), bevart sirkulasjon
    (
    Syst. BT > 90 mmHg, ingen ventrikulære arytmier):
  • Endogen oppvarming alene ikke mulig, behov for aktiv ekstern oppvarming
  • Innlegges intensivavdeling ved nærmeste sykehus
  • Standard intensivbehandling
  • Minimal invasiv oppvarming (varme væsker) og aktiv ekstern oppvarming (varmelaken, varme tepper)
  • Supraventrikulære arytmier er vanlige <33 °C og krever ikke behandling uten andre tegn på kardiovaskulær instabilitet.
  • Reduser prosedyrer og mekanisk påvirkning som kan øke risiko for arytmi
    (CVK-innleggelse, pasientbevegelser*)
  • ved temp <30 °C eller ved spørsmål kfr. nærmeste ECMO-senter
  • En totalvurdering av arytmifare og annen organsvikt avgjør om pasienten bør flyttes til ECMO-senter. Konferer også luftambulanselege før evt. transport

  1. Alvorlig hypotermi (<30 °C) og påvirket fysiologi:
    GCS <9 og SBT <90 mmHg eller kardial ustabil (ventrikulær arytmi):
  • Oppvarming: Vurder ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte (ECMO/HLM) sammen med bakvakt anestesi (73862) og thoraxkirurg (73835).
    Ellers: Minimal invasiv (varme væsker) og ekstern oppvarming (varmelaken)
  • Intensivbehandling med standard behandlingsmål.
  • Færrest mulig medikamenter pga. usikker og uforutsigbar medikamenteffekt
  • Ventilasjon til normale blodgassverdier (OBS! fysiologisk hypoventilasjon!). Vurder temperaturkorrigering av blodgassverdier ved hypotermi <30 °C for å unngå falsk høyt pCO2
  • Minimal pasientmanipulasjon* og prosedyrer
  • Resuscitering ved hypotermi <30 °C
    • 3 DC-støt umiddelbart etter hverandre, ingen flere støt før temp >30 °C
    • Ingen medikamenter før temp >30 °C.
    • God AHLR helst med hjertekompresjonsmaskin
    • Torakskirurg kontaktes umiddelbart for HLM/ECMO

 

  1. Pasienter uten egensirkulasjon
  • Transporteres direkte til nærmeste ECMO-senter under pågående AHLR
  • Teamleder kirurgi og konfereringsvakt medisin varsles
  • Ved indikasjon (avgjøres av anestesi, teamleder kirurgi, tx-kirurg i mottak) for HLM kjøres pasienten direkte til operasjonsstuen
  • Rask kanylering, arteriell eller sentralvenøs blodgass
    (→ kriterier for behandlingsstopp)
  • Oppvarming til 32-34 °C, terapeutisk hypotermi i 24 timer, hvis ingen kontraindikasjoner
  • Hvis ingen egenrytme, tverrfaglig vurdering om videre behandling

 

* Afterdrop el. rescue collapse: Rask reduksjon i kjernetemperatur med fare for arytmier/stans, når kaldt blod fra periferien mobiliseres til sentrale kar.

Drukning 

Se eget kapitel om Drukning.

Snøskred 

  • Sjansen for å overleve snøskred synker raskt etter 15-20 min!
  • Store krefter - snøskredoffere er traumepasienter!
  • Maks. nedkjøling ca. 8 °C/t. Ved tid under snø <60 min (=kroppstemperatur oftest >30 °C ved berging) er stans ikke hypotermibetinget, vanlig AHLR
  • Ved tid under snø >60 min er hypotermibetinget stans mulig ved frie luftveier. AHLR og transport til nærmeste ECMO-senter
  • Ved tid under snø >60 min med stans og blokkert luftvei (munnen full av snø) avsluttes behandlingen.

Prognose 

  • Isolert hypotermi uten asfyksi har relativt god prognose.
  • Prognosen ved drukning er mye dårligere ved asfyksi; avhenger av submersjonstid (bedre ved hyotermi før hypoksi) og vanntemperatur
  • Snøskred: Dårlig prognose. 90 % dør av traume- og hypoksirelaterte skader. Hypoterm hjertestans forekommer sjeldent.

Referanser 

  • Paal P, Gordon L, Strapazzon G, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 111.
  • Dow J et al. Wilderness Environ Med. 2019; 30:S47-S69
  • Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. Resuscitation 2015;95:148-201.