Barn med brannskader

Barn mellom 6 og 24 måneder er særlig utsatte for brannskader. I 2012 var 183 barn < 3 år innlagt ved et norsk sykehus med brannskade (Onarheim et al. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1799-1802); barn < 3 år er således 12 ganger hyppigere innlagt med brannskade enn barn > 5 år og voksne.

De senere år har det gradvis skjedd en betydelig økning av antall barn med brannskade overflyttet til Brannskadeavdelingen. I perioden 2014-18 var i alt 208 (av i alt 629) innlagte pasienter barn < 3 år. Barn under 3 år utgjorde altså hele 33% av alle innlagte pasienter. I femårsperioden 1999-2003 var "kun" 81 pasienter barn < 3 år. Økningen i antall innlagte pasienter de senere år gjenspeiler en øket tendens til å overflytte også barn med skader < 10% TBSA til Brannskadeavdelingen.

Lege på BSA kan, etter egen vurdering av behovet og med foreldres / ungdommens samtykke, sende tilsynsforespørsel til Konsultasjonstjenesten for barn og ungdom. Ved ønske om poliklinisk oppfølging skal det sendes primærhenvisning.

I henvendelsen skal det formuleres en problemstilling som er relevant for tiltak i Psykisk helsevern for barn og unge, som

• alvorlig krisereaksjon hos pasient, f.eks. betydelig atferdsendring, tristhet / sorg utover det som må forventes som normal reaksjon (NB: Må vurderes uavhengig av skadeomfang!)
• alvorlig krisereaksjon hos foreldre som følger barnet under innleggelsen og der dette påvirker foreldres funksjon innen omsorgsoppgavene
• pasient som allerede er under oppfølging psykisk helsevern, og har behov for å fortsette tiltak under innleggelsen
• omfattende skader som vil påvirke pasienten sin framtidige fungering
• skadeomfang som indikerer langvarig opphold på sykehuset
• utfordringer ved medisinske tiltak som ikke lar seg løse innen BSA sine vanlige prosedyrer

Barn og ungdom som er friske (utenom den aktuelle skaden), som viser normal atferd og som framstår trygge i foreldre sin omsorg skal ikke henvises.

Psykolog / barne- og ungdomspsykiater fra konsultasjonstjenesten vil lage avtale om tid for vurderingssamtale og deretter ta stilling til behov for oppfølging under og etter innleggelse. Samtalen vil ha fokus på ivaretakelse av pasienten og familien i en krisesituasjon etter en ulykke. Dette kan innebære direkte pasientoppfølging, hovedsakelig ved emosjonelle reaksjoner ved traume,  foreldreveiledning og rådgiving til personale om spesifikke hensyn. Tilbudet kan utvides og blir tilpasset etter behov, f.eks. samtale med pårørende.

Etter avtale kan konsultasjonstjenesten delta på previsitt og i relevante møter for tverrfaglig drøfting og ved spesielle behov for koordinering av tjenester.

Konsultasjonstjenesten vil også bistå ved behov for henvisning til lokal BUP og / eller anbefaling om andre hjelpeinstanser som er relevant innen oppfølging etter utskriving fra BSA.

Ved behov for drøfting, også i forkant av en henvisning, er psykologer og overlege i konsultasjonstjenesten gjerne tilgjengelige på telefon.

Det er svært ønskelig å holde gjensidig kontakt for koordinering.

Kontakt:

• Ved tilsynsforespørsel :   PS HAU PBU Konsulttj.Henvisning.
• Ved primærhenvisning:   PBU-HBE Klinikk psykisk helse for barn og unge, seksjon BUP konsulttjenesten –HBE

Telefon (ekspedisjon): 97-4453

Avsnittet er per februar 2020 under revisjon.

o o o o o o o o o o o

Ved Brannskadeavdelingen har de fleste barn med brannskader mer moderat utbredte skader. Blant 474 barn under 16 år innlagt i årene 2009-18 hadde kun 27 barn (6%) skader av mer enn 20% av kroppsoverflaten.

Ved utbredte brannskader hos barn kan en kanskje søke en viss veiledning i anbefalinger fra Shriners Burns Institute, Galveston, Texas der anslår kaloribehov hos brannskadde barn:

Barn 1-11 år:  1800 kcal/m² total kroppsoverflate + 1300 kcal/m² brent hudareal

Ungdom (12+ år):  1500 kcal/m² total kroppsoverflate + 1500 kcal/m² brent hudareal

Svært mye nyttig informasjon om legemidler til barn finnes på nettstedet til Najonalt kompetansenettverk for legemidler til barn.

Analgetika

1. Paracetamol  har vært vår basismedikasjon som analgetikum hos barn, med dosering  ca. 15 mg/kg som enkeltdose og døgndose inntil 60-75 mg/kg.

Til småbarn har paracetamol ofte vært gitt som stikkpille (60 mg, 125 mg eller 250 mg). Kombinasjon av 1 stikkpille 60 mg og en 125 mg gir mulighet for dosering 185 mg. 

2. Ibuprofen (Nurofen mikstur 40 mg ml; også tilgjengelig som Nurofen junior supp 60 mg og 125 mg (uregistrert)), enten som behovsmedisin, eller for en periode i fast dosering, dersom barnet virker plaget tross faste doser av paracetamol:

3. Opiater. Som behovsmedisin, og der har vist seg å være et behov for gjentatte doser opiat, har vi tradisjonelt oftest brukt:

Morfin, dosering 0,1 mg/kg som i.v. engangsdose, og med videre dosering (og eventuelt fast dosering) og administrasjonsmåte tilpasset respons og tilsynelatende behov.

Hos barn som settes fast på opiater bør en vurdere behov for en (fast) dose laksantia.

Husk på at også små pasienter kan ha mye smerte mer umiddelbart etter at sårstell er avsluttet. Hvis et barn har virket utilpass etter et tidligere stell, kan det ved neste stell gjerne vurderes å gi en (ekstra) opiatdose rett før avslutning av neste sårstell.

Midler mot hudkløe

Kløe er nesten regelmessig et betydelig problem både i tilhelingsfasen og etter tilheling, og kan hos (små)barn være årsak til nye hudlesjoner ("kloringsmerker"). På tilhelete hudområder kan bruk av fuktighetskrem ha noe effekt mot kløe.

Mot kløe har vi tradisjonelt, med moderat effekt, forsøkt et antihistamin (ofte i form av Polarmin mikstur).

Tromboseprofylakse

Vi har ikke tradisjon for å bruke tromboseprofylakse hos barn med brannskade, med ett unntak: hos barn med SVK innlagt fra lyske har en ofte gitt en vekttilpasset dose Fragmin x 1 s.c. (ofte 500 IE x 1 til barn på 10-12 kilo)

De fleste tilfelle av brannskader hos småbarn har naturlige årsaker. Likevel er det viktig også å ha i tankene at brannskader hos småbarn både kan bero på mishandling og omsorgssvikt. I Elektronisk kvalitetshåndbok finnes det linker til kapitlene Mishandling hos barn og Omsorgssvikt/vanskjøtsel hos barn (linkene fungerer kun internt i Helse Bergen).

Informasjon finnes også på Intranett for Helse Bergen: http://innsiden.helse-bergen.no/tema/Barnemishandling/Sider/Barnemishandling.aspx.

Når det gjelder rettigheter for foreldre med barn på sykehus finnes det ikke en enkel side der all informasjon er samlet.

Noe informasjon finnes på Barneklinikkens Internettsider: Barne- og ungdomsklinikkens Internettsider .

Informasjon om pleiepenger finnes på nav.no .

Rettighetene når barn er innlagt på sykehus er samlet i Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-01-1217

Noe informasjon finnes også på Helsenorge sin side: https://helsenorge.no/parorende/parorendes-rettigheter#Foreldres-rettigheter-ved-helsehjelp-til-barn .

Ellers er pasientreiser aktuelt: https://helsenorge.no/rettigheter/pasientreiser .

Barn og unge som er innlagt på sykehus i mer enn en uke, har rett på opplæring fra Sykehusskolen. Dette gjelder alle som har skoleplass.

Se også: http://innsiden.helse-bergen.no/SiteDirectory/bkb/Sider/Sykehusskolen.aspx (intern link, Helse Bergen).

Forsøk å gjøre avtaler med lærer/sykehusundervisning slik at tidspunkt for undervisning passer inn med eventuelt planlagte sårstell (og tid til å "komme seg" etter dette).

Anestesi:

Hos mindre barn vil anestesi ofte være nødvendig for å få gjennomført sårstell og adekvat bandasjering. Sårstell hos noe større barn bør når sårområdene er i god tilheling oftere kunne gjennomføres med realistisk motivasjon og avledning kombinert med perorale analgetika. 

Fasterutiner: Se Fasteregler i avsnittet Barn (Fasteregler) i Metodebok i anestesi (HUS).

Vanligvis vil en forsøke å få gjort unna sårstell hos småbarn tidlig på dag: "de minste først".

Hvis sårstell gjennomføres med anestesi, er foreldre vanligvis med ved start av anestesi.

Hos de fleste barn bør en ha som en regel at barnet minst en gang før hjemreise har vært stelt uten anestesi, og gjerne deltakelse også av foreldre.

Praktiske forhold:

Valg av bandasjemateriell er praktisk vesentlig. Hvis mulig, vil en ofte velge materiale som kan ligge noen dager, eller i beste fall til tilheling (Aquacel).

Når sår er i god tilheling, bør det ofte vurderes om foreldre bør være med under deler av, eller hele, sårstellet, særlig hvis en planlegger at foreldre er dem som etter hjemreise skal stelle eventuelle mindre gjenværende sårområder.

Første 24 timer

• Væsketilførsel må tilpasses skadeutbredelse (og vekt), og også respons på den væske som allerede er gitt. For mindre brannskader dominerer ofte basalt væskebehov.
• Formler gir et anslått behov – reelt behov kan være lavere eller høyere. Væskebehov er ofte høyere ved samtidig inhalasjonsskade.
• Tilstreber de første 24 timer etter skaden timediurese 1(-2) ml/kg/t. Bleier veies!
• Skader som omfatter ≥ 10 % av kroppsoverflaten vil ofte trenge i.v. væsketilførsel.
• Basalt væskebehov dekkes med drikke og/eller glukose 50 mg/ml med 70 mmol NaCl/l.
• I tillegg gis for å dekke væsketap pga. brannskade: Ringer acetat: areal (delhudsskade og fullhudsskade; i % av kroppsoverflate) x 3–4 ml/kg x vekt (kg).
• Halvparten av Ringer-mengden planlegges gitt de første 8 timer etter skaden, resten de neste 16 timer.
• Bruk sprøyte­pumpe eller infusjonspumpe, væsketilførsel må justeres ift. målt diurese.
• Ved mer utbredte skader: følg se-Na. Væsketilførsel og -sammensetning justeres ved eventuell hyponatremi. Vær oppmerksom på fare for hyponatremi (og kramper) dersom brannskadde barn får lite natrium og mye fritt vann.

Etter 24 timer

• Basalt væskebehov ivaretas med drikke, eventuelt glukose 50 mg/ml med NaCl. Juster eventuelt ift. aktuell se-Na, diurese, og (endring i) vekt. Fordampningstap kan være noe øket.
• Hvis barnet oppfattes som hypovolemisk: vurder tilskudd av albumin 5%, kanskje særlig hvis se-albumin < 25 g/l. 

Hos småbarn utgjør hodet omtrent 18% av kroppsoverflaten - mot 9% av kroppsoverflaten hos voksne (og barn >10 år).

I en litt omtrentlig modifikasjon av "9-er regelen" (se figuren) reduseres etter nyfødtperioden og frem til 10 års alder hodets andel av kroppsoverflaten med omtrent 1% for hvert leveår og hver underekstremitet får hvert år et tillegg på 0,5% av den totale kroppsoverflaten (se figur).

Hos en fire-åring utgjør således hodet 14% av kroppsoverflaten (mot 9% hos en voksen), hver underekstremitet 16% (mot hos voksen: 18%).