Post-Operativ Kvalme og Oppkast (POKO)
Generelt
Post-operative kvalme og oppkast er 20-30% mest hyppige komplikasjon etter kirurgi med narkose, opp til 70-80% hos høy risiko pasienter.
De kan forekomme opp til 24 timer etter kirurgien. De er mer fryktet enn smerter.
Ansvar / målgruppe
Sykepleiere og leger ved MHH
RISIKOFAKTORER
Risikofaktorer for POKO hos voksne : Apfel skår (7) = antall poeng
| Risiko faktor | poeng |
| Kvinne | 1 |
| Ikke røyker | 1 |
| Tidligere POKO og / eller reisesyke (middels eller mye plaget) | 1 |
| Forventet postoperativ bruk av opioider | 1 |
| Apfel skår = antall poeng | 0 ... 4 |
Andre risikofaktorer :
- Alder < 50 år
- narkose versus regionalanestesi
- Bruk av anestesigasser eller lystgass
- Langvarig/invasiv kirurgi.
Prevalens av POKO uten profylakse :
| Apfel skår | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| prevalens (%) | 9 | 20 | 39 | 60 | 78 |
POKO medikamenter
Medikamentelt behandling:
Prinsipielt gis et eller flere midler som ikke er gitt som profylakse.
- Aktuelle medikamentklasser :
- Corticosteroider (Deksametason)
- Serotonin-antagonister (Ondansetron)
- Dopamin-antagonister (Droperidol, Metoklopramid)
- Antihistaminer (Syklizin, Meklozin)
- Antikolinergikum (Skopolamin)
- I tillegg til disse medikamentene vil bruk av Propofol (vs. inhalasjonsanestesi) som anestesimiddel telle som ett POKO-middel.
- Ved manglende terapeutisk effekt hjelper det generelt ikke å øke dosen av samme medikament, det eneste man da oppnår er økt risiko for bivirkninger. Derimot kan man øke behandlingseffekten betydelig ved å kombinere forskjellige medikamentelle prinsipper. Ved å kombinere inntil 3 – 4 forskjellige medikamenter er det mulig å få god symptomlindring hos nesten alle pasienter.
| Medikament / egenskaper | dosering / administrering | forsiktighetsregler / kontraindikasjoner / bivirkninger |
|
Deksametason (Dexametason® Dexavit®) kortikosteroider, ukjent virkningsmekanisme |
12-16 mg p.o. 4 mg i.v / i.m engangsdose redusere dosen hos diabetikere (4mg i premedikasjon) Hvis i.v. gis ufortynnet langsomt over 3-5 minutter. |
Treg (flere timer) men god og langvarig effekt, vanligvis engangsdose.
|
|
Serotonin-antagonist, lindrer mer oppkast enn kvalmen. |
4 mg p.o / i.v hver 8. time Gis 30 minutter før kirurgisk inngrep forventes avsluttet. Hvis i.v gis ufortynnet langsomt over 30 sek. |
OBS ved AV-blokk, QT-forstyrrelser. Interaksjoner med Tramadol (kan redusere effekt), fenytoin, rifampicin, karbamazepin Eldre: se FK-teksten «spesielle pasientgrupper» |
|
Dopamin-antagonist, lindrer mer kvalmen enn oppkast. |
0,625-1,25 mg i.v. hver 6. time Gis 30 minutter før kirurgisk inngrep forventes avsluttet. |
EKG monitorering i 3 timer ved samtidig bruk av Ondansetron og Droperidol. Kontraindikasjoner: QT-forlengelse, hypokalemi, bradykardi < 55/min, feokromocytom, komatøse tilstander, Parkinsons sykdom, alvorlig depresjon. |
|
Hemming på kjemo-triggersonen og brekningssenteret, antagelig ved dopamin reseptorblokade.
|
10 mg p.o / i.v. inntil 3 ganger daglig (min. 6 timers intervall).
Maks. døgndose er 30 mg. 1/2 dose ved nedsatt nyrefunksjon Hvis i.v gis ufortynnet langsomt over 3 min. |
Kort varighet (6-10 timer maks).
Maks. behandlingsvarighet er 5 dager. Kontraindikasjoner: epilepsi, parkinsons sykdom, kombinasjon med levodopa eller dopaminerge agonister, tidligere nevroleptisk- eller metoklopramidindusert tardiv dyskinesi, feokromocytom. Seponer umiddelbart ved ekstrapyramidale symptomer, akutt dystoni, uro eller dysfori. |
|
Syklizin (Marzine® tbl, Cyklizine i.v) Histamin H1-reseptorantagonist Mulig hemmende effekt på brekninssenteret, øker tonus i nedre øsofagussfinkter |
25-50 mg p.o / i.v. / i.m. hver 8. time hvis > 65 år : 25 mg hver 8. time Hvis i.v. gis fortynnet med 9 ml sterilt vann/glukose 5% over 3-5 minutter. |
Maks. effekt etter ca. 2 timer. Halveringstid: Ca. 20 timer. Kan gi økt døsighet. Økt risiko for anticholinerg syndrom ved bruk med andre antikolinerge legemidler (atropin, noen antidepressiver som TCA og MAO-hemmere) = > Antidot: Fysostigmin i.v. Kontraindikasjoner: trangvinklet glaukom (søvnapné). |
|
antihistamin, antiemetikum |
25 mg p.o 30 min. før kirurgi |
Brukes med forsiktighet hos eldre pga. økt sensitivitet for de antikolinerge effektene. Brukes med forsiktighet ved epilepsi. |
|
antikolinergikum, antiemetikum |
depotplaster 1 mg/72t plaster festes på et rent, tørt, hårfritt område bak det ene øret |
"steady state" oppnås etter 6 timer. Vanligste bivirkninger: munntørrhet, somnolens, desorientering, synforstyrrelser |
|
5-10 mg i.v 0,5 mg/kg i.m eller s.c |
Kortvarig effekt i.v, opptil 3 timer i.m / s.c. BT kontroll før det gis. OBS ved hypertensjon, angina pectoris, atrieflimmer, thyreotoxicose. |
POKO profylakse
Tiltak for å redusere risiko:
- Bruke regionalanestesi – Minst mulig bruk av opiater
- Mest mulig bruk av NSAIDs/COX-2-hemmer: multimodal analgesia.
- Unngå dehydrering: tillate væske inntak inntil 2 timer før operasjon, eller IV crystalloider. Tilstreb normovolemi perioperativt.
- Unngå anestesigasser. Unngå lystgass. Bruke propofol.
- Unngå bruk av neostigmin.
| Lav risiko | Apfel skår 0-1 | ingen profylakse |
| Moderat risiko | Apfel skår 2 |
+ Dexametason p.o i premedikasjon / 4 mg iv ved innledning hvis mulig eller Ondansetron 4 mg iv ved avslutning |
| Moderat risiko |
Apfel skår 2 og stort inngrep på DK Apfel skår 3 |
+ Dexametason p.o i premedikasjon / 4 mg iv ved innledning + Ondansetron 4 mg iv ved avslutning |
| Høy risiko | Apfel skår 4 |
+ Dexametason p.o i premedikasjon / 4 mg iv ved innledning + Syklizin 25-50 mg p.o. i premedikasjon + Ondansetron 4 mg iv ved avslutning |
| Veldig høy risiko |
Apfel skår 4 OG tidligere uttalt POKO |
+ Dexametason p.o i premedikasjon / 4 mg iv ved innledning + Syklizin 50 mg p.o. i premedikasjon + Scopoderm depotplaster som settes tidligst mulig (dagen før) + Ondansetron 8 mg iv ved avslutning |
Profylakse skal ordineres av anestesilegen på anestesikurven.
POKO BEHANDLING
Generelle tiltak - Identifisere og behandle bakenforliggende årsak:
- Unngå mobilisering av pasienten
- Sorg for god smertelindring
- Sorg for SpO2 > 95% og normal BT.
- Væsketilførsel med krystalloider (10-30 ml/kg) i.v. hvis dehydrering
- Hvis kjent bakenforliggende årsak, behandle hvis mulig. For eksempel:
- ved Fentanyl i spinal / epidural kan Naloxon gis i titrert doser
- ved bruk av post-op opioider kan det vurderes andre smertelindring alternativer: NSAIDs, blokkade osv...
Medikamentelt behandling:
Prinsipielt gis et eller flere midler som ikke er gitt som profylakse.
- Aktuelle medikamentklasser (i eskalerende rekkefølge):
- Corticosteroider (Dexametason)
- Serotonin-antagonister (Ondansetron)
- Dopamin-antagonister (Metoclopramid, Droperidol)
- Antihistaminer (Meklozin, Cyklizin)
- I tillegg til disse medikamentene vil bruk av Propofol (vs. inhalasjonsanestesi) som anestesimiddel telle som ett POKO-middel.
- Ved manglende terapeutisk effekt hjelper det generelt ikke å øke dosen av samme medikament, det eneste man da oppnår er økt risiko for bivirkninger. Derimot kan man øke behandlingseffekten betydelig ved å kombinere forskjellige medikamentelle prinsipper. Ved å kombinere inntil 3 – 4 forskjellige medikamenter er det mulig å få god symptomlindring hos nesten alle pasienter.
| Medikament | Kan evt gjentas: | |
| Metoclopramid (Afipran®) 10 mg langsomt i.v. | hver 8. time | |
| og/eller | Ondansetron (Ondansetron®) 4 mg langsomt i.v. ( >30 sek) |
hver 6. time, maks. dose 16 mg/24t. Ondansetron smeltetabletter 8 mg er et godt valg hos pasienter uten intravenøs kanyle. |
| og/eller | Dexametason (Dexagalen ®) 8 mg i.v. | vanligvis engangsdose |
| og/eller | Marzine 50 mg pr.os. eller Cyclizine 25-50 mg i.v. | hver 8. time |
| og/eller | Efedrinhydroklorid (Efedrin ®) 25 mg i.m./s.c. (inntil 0,5 mg/kg) | inntil hver 12. time |
Ikke-medikamentelt behandling
- Stimulering av "akupunkt 6", underarmen circa 5 cm (3 fingerbredde) fra håndleddet, mellom scenene. Først 30 sek. fast trykk, øk så trykket, hold i 1-2 minutt, gjenta 4-5 ganger. Tilsvarende effekt som medikamentell behandling (4). Pasienten kan evt. gjøre dette selv.
- Oksygenbehandling er IKKE lenger anbefalt. Studier viser ingen effekt. (5)
- Aromaterapi: peppermynteolje kan smøres på overleppen.
Komplikasjoner
anticholinergt syndrom, ved bruk av antihistaminer, skopolamin, benzodiazepiner, atropin :
Mydriasis (dilaterte, nesten lysstive pupiller), tachykardi og/eller arytmier, agitasjon, uro, tørre slimhinner, rød/varm hud, urinretensjon...
Behandling: seponere utløsende agens, symptomatisk behandling, antidot = fysostigmin (Anticholium) 1-4 mg i.v. langsomt.
ekstrapyramidal syndrom, spesielt ved bruk av Metoklopramid :
Akatisi (subjektiv følelse av indre spenning og rastløshet), akutte dystonier, Parkinsonisme (hviletremor, rigiditet og bradykinesi)
Behandling: seponere Metoklopramid, benzodiazepiner kan forsøkes, gi evt biperiden (Akineton) 2,5-5 mg i.v. langsomt.
Serotonergt syndrom, ved bruk av ondansetron, Metoklopramid, Fentanyl, tramadol... :
Spontan eller induserbar klonus, tremor, agitasjon, svette, hyperrefleksi, feber, mydriasis, økte tarmlyder, diare...
Behandling: seponere utløsende agens, benzodiazepiner, Cyproheptadin (Periactin)
Referanser
1. Johan Ræder. Postoperativ kvalme og oppkast. Tidsskr Nor Legeforen nr. 13-14, 2005: 125: 1831-2
2. eHåndbok - Postoperativ kvalme og oppkast (POKO), OrtoPO/ORUS4 (ous-hf.no)
3. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperat... : Anesthesia & Analgesia (lww.com)
5. Does Supplemental Oxygen Reduce Postoperative Nausea and Vom... : Anesthesia & Analgesia (lww.com)
6. Aromatherapy for treatment of postoperative nausea and vomiting - PubMed (nih.gov)
