I regi av «Referansegruppen for ekstern kvalitetssikring i virologi og serologi» ble det den 29.10.2020 holdt strategimøte om «Diagnostikk av vaksineforebyggbare virus». For første gang ble strategimøtet avholdt digitalt. Årets strategimøte har omhandlet vaksinasjon mot virale infeksjoner. Programkomiteen har gjort et utvalg av de vanligste og på andre måter mest relevante agensene. I tillegg ble det holdt innlegg om immunrespons ved vaksinasjon, både generelt og for spesielle grupper som immunsupprimerte og nyfødte. På grunn av sin spesielle relevans ble SARS-CoV-2 omtalt noe bredere, det ble gitt en oppdatering om både agenspåvisning, immunitet og vaksinestatus.

Grete Birkeland Kro, Mikrobiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet Leder av referansegruppen

Det medfødte immunforsvaret reagerer raskt (minutter, timer), er mindre spesifikt og har begrenset hukommelse. Celler i immunsystemet har reseptorer som gjenkjenner visse overflatemønstre på mikrober. Interferoner (IFN) har en sentral rolle i forsvaret mot virus. Alle celler kan produsere IFN type I (α og β) og har reseptor for IFN på overflaten. IFN utløser en «virusalarm» i cellen og hemmer virusreplikasjon, gir cellen signal til å slå på virusforsvar og aktiverer NK-celler, T-celler og B-celler. Det spesifikke, ervervete immunforsvaret reagerer langsommere (dager, uker), er svært spesifikt og har langvarig hukommelse. T-celler gjenkjenner virusantigen presentert av antigenpresenterende celler. Cytotoksiske T-celler (CTL, CD8-positive T-celler) kan drepe virusinfiserte celler direkte. CD4-positive T-celler stimulerer B-celler slik at de utvikles til antistoffproduserende plasmaceller. Antistoffer eliminerer virus på ulike måter: virusnøytralisasjon, økt fagocytose, aktivering av komplementsystemet og ved antistoffavhengig cellulært celledrap. IgG er viktigste immunglobulin for bekjempelse av infeksjoner og grunnlaget for beskyttelse for de fleste vaksiner.

På verdensbasis er infeksjoner en av de hyppigste dødsårsakene i nyfødtperioden. Smitte kan skje før, under og etter fødsel. Premature barn har høyere risiko for infeksjoner enn fullbårne (særlig alvorlig kikhoste, pneumokokksykdom og rotavirussykdom). Den høyere risiko for infeksjoner hos nyfødte og premature skyldes et umodent og uerfarent immunsystem og et immunsystem med fokus på toleranse. Antistoffer fra mor gir kritisk beskyttelse av barnet de første månedene etter fødsel. Immunsystemet hos den nyfødte modnes raskt etter fødsel. Tarmfloraens sammensetning ser ut til å påvirke utviklingen av immunresponsen. Fullbårne og premature nyfødte responderer godt på vaksiner. Premature barn født før uke 32 har større risiko for alvorlig forløp av kikhoste, og det anbefales en ekstra dose kikhoste-holdig vaksine ved 6-8 ukers alder.

Hovedpunkter:

• Som en generell regel skal barn som er født for tidlig følge vanlig vaksinasjonsprogram med start til samme kronologiske alder som fullbårne barn.
• Serologiske undersøkelser hos nyfødte og premature må tolkes i lys av maternelle antistoffer og antistoffer ervervet etter vaksinasjon.

Primær immunsvikt kan være B- eller T-cellesvikt som ved agammaglobulinemi og severe combined immunodeficiency, mangler i komplementsystemet (C2- eller C3-mangel), medfødte nøytropenier og kronisk granulomatøs sykdom. Sekundær immunsvikt kan bl.a. skyldes medikamenter, ulike sykdommer eller infeksjoner, splenektomi og underernæring.

Hos immunsupprimerte er det viktig at levende svekkede vaksiner må vurderes særskilt, og de er helt kontraindisert ved visse immunsvikttilstander. Det foreligger spesifikke anbefalinger om vaksinering for grupper med ulike former eller grad av immunsvikt. Det anbefales i hovedtrekk at immunsupprimerte gis oppdatering av grunnvaksinering, influensavaksine og pneumokokkvaksine. Måling av antistoffnivå etter vaksinasjon av immunsupprimerte kan være aktuelt for noen mikrober. Et tilstrekkelig nivå av antistoffer regnes som uttrykk for beskyttelse. Mange immunsupprimerte får tilførsel av blodprodukter inneholdende antistoffer, hvilket kan påvirke resultatet ved måling av antistoffnivå. Dersom det påvises lave antistoffnivå i etterkant av vaksinasjon, kan revaksinasjon være aktuelt. Ofte vil det være en viss beskyttelse grunnet T-cellerespons selv om antistoffer ikke kan påvises hos immunsupprimerte.

Hovedpunkter:

• Immunsupprimerte pasienter skal ikke ha levende, svekkede vaksiner.
• Ved primær immunsvikt er det ofte liten respons på vaksiner.
• Ved elektiv transplantasjon eller immunsuppresjon bør vaksinering gjøres i forkant.
• Hos immunsupprimerte kan det være behov for hyppigere oppfriskingsvaksiner.
• Måling av antistoffer etter vaksinasjon bør vanligvis utføres ca. 4 uker etter vaksinasjon.

Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram (https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/ 2009-10-02-1229) definerer hva som inngår i vaksinasjonsprogrammene i Norge. Forskriften definerer vaksinasjonsprogrammene: Barnevaksinasjonsprogrammet (jf §4) og Influensavaksinasjonsprogrammet som omfatter vaksinasjon mot sesonginfluensa og pandemisk influensa (jf. §5 første og andre ledd). I 2020 ble forskriften utvidet med Vaksinasjon mot covid-19 (jf §4a). FHI gir faglige retningslinjer for gjennomføring av program, herunder målgrupper, hyppighet og den tekniske sammensetning av vaksinene. System for innføring av vaksiner i offentlig regi ble etablert i 2018. Dette bidrar til at prosessene for å innføre nye vaksiner i programmene er transparente, forutsigbare og kunnskapsbaserte. Faglig referansegruppe for nasjonale vaksinasjonsprogram (National Immunization Technical Advisory Group - NITAG) gir råd til FHI og er en del av dette systemet

Vaksinasjon mot meslinger ble innført i 1969, og implementert i MMR-vaksinen i 1983. Levende svekket vaksine, med >95% effekt etter første dose, gir langvarig beskyttelse. Norge regnes som endemisk fri for meslinger, med kun enkelte sporadiske og reiserelaterte tilfeller årlig. Rask diagnostikk og effektivt smittevern er essensielt for å holde Norge fritt for meslinger.

Indikasjon for testing er diagnostikk av akutt sykdom, nevrologiske komplikasjoner, f.eks encefalitt, og immunitetsmåling eller vaksinerespons. Diagnostikk baseres både på PCR-undersøkelse av halsprøve og annet relevant prøvemateriale (blod, spinalvæske, urin) og serologi. Egnet materiale til PCR bør tas så tidlig så mulig i sykdomsforløpet.

Genotyping brukes som ledd i smitte- og utbruddsoppklaring, og for å skille mellom vaksinestamme og villtypevirus. Ved antistoffpåvisning hos ikke-immune er IgM den viktigste markøren for påvisning av meslinger, og er påvisbart hos 75-90% etter 3-4 dager fra debut av utslett. IgG-serokonversjon skjer 5-7 dager etter utslett. Ved negativ IgG i akuttprøve, anbefales ny prøve etter 2-3 uker.

Hos tidligere vaksinerte er det ved infeksjon ofte manglende eller lav IgM-respons, og rask boostring av pre-eksisterende (høyavide) IgG-antistoffer. Ny prøve tas etter 5-10 dager for vurdering av titerstigning. Vaksinasjon gir positiv IgM etter 8-14 dager, IgG etter 2-3 uker. Noe beskyttelse oppnås allerede etter 72 timer. Noen ganger kan det være aktuelt med aviditetstesting av IgG, spesielt ved spørsmål om vaksinesvikt. FHI kan da videresende prøven til Robert Koch-instituttet i Tyskland, som har regional WHO-referansefunksjon for diagnostikk av meslingvirus.

Hovedpunkter:

• Vurder meslinger ved utslett og feber etter reise, spesielt hos uvaksinerte personer.
• Både penselprøve fra øvre luftveier (halssekret, neseprøve, spytt) til PCR og serumprøve til antistoffundersøkelse bør tas så tidlig som mulig etter symptomdebut.
• Vær obs på falskt positive IgM-resultat ved andre feber- og utslettsykdommer.
• Tidligere vaksinerte personer mangler ofte IgM-antistoffrespons, og påvisning av virus ved PCR tidlig i sykdomsfasen er derfor viktig, evt vurdering av IgG-serokonversjon/titerstigning.
• Prøver fra mistenkte tilfeller som er IgM- og/eller PCR positive bør sendes til referanselaboratoriet ved FHI

rapport-strategimote-2020.pdf