Influensa

• Kvinner som er i 2. eller 3. trimester i influensasesongen bør tilbys inaktivert sesonginfluensavaksine når denne blir tilgjengelig på høsten, jf. forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram § 5 (Ib-III).
• Gravide i 1. trimester som tilhører en av de andre risikogruppene for alvorlig influensa, eller en av de øvrige målgruppene for vaksinasjon (husstandskontakt, svinerøkter, helsepersonell) bør få tilbud om vaksine (Ib-III).

Influensa er en infeksjon i øvre og nedre luftveier som forårsakes av influensavirus. På bakgrunn av biologiske og immunologiske egenskaper skilles det mellom influensavirus type A og B. Influensa A kan deles inn i subtyper basert på kombinasjonen av overflateproteinene hemagglutinin (H) og neuraminidase (N), mens influensa B deles inn i to linjer. To influensa A-virus (H1N1 og H3N2) og to influensa B-virus (Yamagata og Victoria) kan smitte til mennesker og forårsake utbrudd gjennom vintermånedene hvert år. I tillegg oppstår det noen ganger helt nye influensa A-virus som kan gi pandemier.

Gjennomgått infeksjon med et spesifikt influensavirus gir som hovedregel god immunitet mot det samme viruset. Men fordi virusene kan gjennomgå små eller større endringer i overflateproteinene hver sesong (antigen drift), er denne beskyttelsen ofte ikke god nok til å beskytte mot infeksjon med andre influensavirus. Hvert år må derfor WHO vurdere om sammensetningen av influensavaksinen skal revideres for at den skal stemme overens med de virus man tror vil prege kommende sesong.

Hvert år får mellom 5 og 10 % av befolkningen influensasykdom, mens andelen er opp mot 20 % blant barn og voksne som bor med barn. I tillegg er forekomsten av asymptomatiske eller svært milde influensainfeksjoner antatt å være betydelig123. I gjennomsnitt får 1,7 % av den norske befolkning diagnosen influensalignende sykdom i primærhelsetjenesten i løpet av en influensasesong, mens innleggelsesraten er 48 per 100 000 personer. Det er stor variasjon mellom sesonger4. Det er anslått at det i gjennomsnitt dør 900 personer hver sesong av influensa i Norge5. Selv om dødsfallene hovedsakelig inntreffer i den eldste aldersgruppen, sees det nesten hvert år dødsfall hos personer < 18 år4.

Økt morbiditet og mortalitet hos gravide er rapportert både under tidligere pandemier og i ordinære influensasesonger6789101112131415161718192021. Gravide kvinner er overrepresentert blant innlagte for influensa i sykehus og intensivenheter.

Økt risiko for pustebesvær, lungebetennelse og død hos gravide er rapportert under tidligere pandemier101112. Også i ordinære influensasesonger er det rapportert om økt risiko for alvorlig influensasykdom og komplikasjoner hos gravide68913152021.

• Luftsmitte via aerosoler.
• Dråpesmitte.
• Kontaktsmitte.

Lav smittedose er tilstrekkelig for å utvikle infeksjon. Smitteførende periode er vanligvis ett døgn før symptomdebut og 3-5 dager framover. Det er også mulig å være asymptomatisk, men smitteførende. Inkubasjonstid er 1-4 dager, vanligvis 2 dager.

Transplacental transmisjon av influensavirus til fosteret er lite studert, men synes ikke å være vanlig1422. En håndfull kasuistikker beskriver intrauterin smitte fra mor til barn23242526.

Graviditet er en risikofaktor for økt morbiditet og mortalitet ved influensa. Den økte risikoen hos gravide tilskrives normale fysiologiske endringer i svangerskapet, som økt hjertefrekvens, slagvolum, oksygenforbruk og redusert lungekapasitet. I tillegg nedjusteres den celle-medierte immuniteten som en tilpasning til det genetisk fremmede fosteret. De influensa-spesifikke immunmodulerende mekanismene hos gravide er ikke godt forstått, men synes å gjøre gravide mer mottagelig for, og/eller hardere affisert av influensa27.

Komorbide tilstander, som for eksempel kronisk hjerte- eller lungesykdom (f.eks. astma), diabetes, kronisk nyresykdom, malignitet, immunosuppresjon, fedme og anemi øker risikoen for sykehusinnleggelse og/eller komplikasjoner ved influensa ytterligere hos gravide916202829.

Klinisk diagnose

Vanligvis presenterer influensa seg med brå start av feber, muskelsmerter, hodepine og påvirket allmenntilstand, stort sett med luftveissymptomer som rennende nese, sår hals og tørrhoste. Klinisk influensasykdom varer som regel i sju til ti dager. Sannsynligvis er en betydelig andel av infeksjonene asymptomatiske30.

Laboratoriediagnostikk

• Prøve bør tas tidligst mulig etter symptomdebut og innen 10 dager. Vedvarende virusutskillelse kan forventes hos alvorlig immunsupprimerte og intensivpasienter.
• Penselprøve fra nasofarynks og/eller svelg for påvisning av virusarvestoff ved PCR er vanligste metode. Dette inngår som en del av panelet luftveispakke (multiplex-PCR) hos mange laboratorier.

Maternelle

De fleste gravide med influensa har et normalt sykdomsforløp og normalt svangerskapsutfall, men risikoen for alvorlig influensasykdom og maternell død øker utover i svangerskapet. Risikoen synes å være størst i 3. trimester, i tillegg til den første tiden post-partum. Gravide har om lag 7 ganger høyere risiko for å bli innlagt med alvorlig influensa enn ikke-gravide kvinner i fertil alder, og er overrepresenterte blant sykehus- og intensivinnlagte med influensasykdom161931. Komorbide tilstander øker risikoen for sykehusinnleggelse ytterligere1629.

Pneumoni er den vanligste komplikasjonen ved influensa hos gravide så vel som hos ikke-gravide, enten som sekundær bakteriell pneumoni eller primær influensapneumoni. Ved ko-infeksjon til influensa påvises hyppigst Streptococcus pneumoniae, fulgt av Staphylococcus aureus32. Primær influensapneumoni bør mistenkes ved persisterende eller forverrede influensasymptomer (høy feber, dyspnø, ev. cyanose)33. Sekundær bakteriell pneumoni presenterer seg ofte som en forverring av feber og luftveissymptomer etter initial forbedring. Influensa er assosiert med en økt risiko for bakteriell sepsis og akutt lungesviktsyndrom (ARDS), og graviditet er funnet å være en selvstendig risikofaktor for sistnevnte734. Multiorgansvikt, nevromuskulære- og hjerterelaterte komplikasjoner forekommer.

Føtale

Negative svangerskapsutfall ved influensasykdom synes å være knyttet til influensainfeksjon hos mor heller enn vertikalt overført infeksjon. Influensainfeksjon i svangerskapet er assosiert med preterm fødsel, lav fødselsvekt og fosterdød17353637. Data fra pandemien viste at spedbarn født under mors innleggelse for influensa hadde høyere risiko for innleggelse i nyfødtintensiv, og 5-minutters Apgar-score på seks eller lavere38.

Tidligere studier har også funnet assosiasjon mellom influensasykdom i svangerskapet, forsinket kognitiv utvikling hos barnet og risiko for psykisk sykdom, men det er få studier og sikker årsakssammenheng er ikke etablert.

De minste barna, særlig barn under 6 måneder, har økt risiko for sykehusinnleggelse som følge av influensasykdom7394041.

I Norge foreligger ikke nasjonale retningslinjer eller veileder for bruk av antiviralia mot influensa. Folkehelseinstituttet har informasjon om antiviral behandling og forebygging av influensa på sine nettsider.

Behandlende lege må vurdere om pasienter og gravide med influensa, uavhengig av om de er testet eller vaksinert, skal tilbys antiviral behandling. Vurderingen må baseres på graden av symptomer, om pasienten tilhører risikogruppe, sykdomsvarighet, og eventuelle særskilte smittevernhensyn. Behandlingen bør initieres så snart som mulig i løpet av de første 48 timene etter symptomdebut. Pasienter som er så syke at de legges inn i sykehus, bør alltid vurderes for antivirale legemidler, også senere enn 48 timer fra symptomdebut.

American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) og Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anbefaler antiviral behandling ved influensalignende symptomer hos gravide i alle trimestre og til og med to uker etter fødsel 43,44. Det europeiske smittevernbyrået (ECDC) anbefaler bruk av antiviralia til gravide der det er klinisk indisert og ev. som post-eksponeringsprofylakse til gravide kvinner med andre risikofaktorer for alvorlig influensasykdom42.

Av influensaspesifikke antiviralia er det kun oseltamivir kapsel (Tamiflu®) som er tilgjengelig i Norge per 2019. Zanamivir nesespray (Relenza ®) utgikk fra preparatlisten i 2017, men er tilgjengelig på godkjenningsfritak. Peramivir og baloxavir marboxil er nyere antiviralia som ennå ikke er tilgjengelige i Norge.

Folkehelseinstituttet overvåker resistens hos influensavirus i Norge. Siden 2009 har det vært små utbrudd med resistente virus både i Norge og globalt. Det er også sett resistensutvikling etter behandling med antiviralia, først og fremst hos immunsupprimerte og små barn. Likevel er frekvensen av resistens svært lav både nasjonalt og globalt43.

Effekt og sikkerhet ved bruk av antiviralia i svangerskapet

Oseltamivir er vist å gi reduksjon av influensalignende symptomer og kan forkorte sykdomsvarigheten med 16-18 timer hos ellers friske voksne. I tillegg er det vist redusert risiko for nedre luftveisinfeksjon og innleggelse i sykehus444546. Behandling med oseltamivir innen 48 timer etter symptomdebut er assosiert med redusert dødelighet hos sykehusinnlagte med influensa4748. Data fra pandemien i 2009 fant at behandling innen 48 timer med oseltamivir hos gravide var assosiert med redusert risiko for alvorlig influensasykdom og død172947. Behandling innen 3-4 døgn er også vist å kunne ha noe effekt49.

Det mangler randomiserte studier for bruk av antiviralia hos gravide. Dyreforsøk og omfattende klinisk erfaring med oseltamivirbehandling av gravide har ikke gitt holdepunkter for skadelige virkninger. Observasjonsstudier (kohort- og registerstudier) indikerer heller ikke økt risiko for svangerskapskomplikasjoner, neonatal morbiditet eller mortalitet etter behandling med oseltamivir eller zanamivir50515253.

Sikkerhet ved bruk av zanamivir og oseltamivir i svangerskapet ble blant annet undersøkt i en stor registerstudie hvor Norge, Sverige, Danmark og Frankrike deltok. Studien inkluderte nesten 700 000 gravide kvinner, hvorav over 5800 fikk neuraminidasehemmere forskrevet i løpet av svangerskapet. 74 % hentet ut oseltamivir, og de resterende zanamivir. Man fant ingen assosiasjon mellom bruken av antiviralia i svangerskapet og økt risiko for lav fødselsvekt, SGA, lav Apgar score, dødfødsel, krybbedød, misdannelser, eller neonatal morbiditet etter distribusjon verken i 1., 2., eller 3. trimester52.

Influensavaksinasjon av gravide kvinner er det mest effektive tiltaket for å beskytte mor og barn mot influensainfeksjon og influensarelaterte komplikasjoner i svangerskapet, i post-partum perioden og i barnets første levemåneder. Beskyttelsen influensavaksinasjon gir mot influensainfeksjon varierer mellom sesonger, men ligger på om lag 60 %. Effekten hos gravide tilsvarer den man ser hos ikke-gravide54555657.

Vaksinasjon i svangerskapet induserer betydelige mengder anti-influensa-spesifikke IgG som aktivt fraktes over placenta og beskytter spedbarnet flere måneder etter fødsel. I tillegg utskilles IgA i morsmelk som kan ha en viss beskyttende effekt585960.

Gravide i 2. og 3. trimester anbefales influensavaksine mot sesonginfluensa om høsten. Gravide i 1. trimester som har tilleggsrisiko eller på annen måte er inkludert i målgruppene for sesonginfluensavaksine (for eksempel helsepersonell), anbefales også influensavaksine.

Det er betydelig erfaring med bruk av inaktivert sesonginfluensavaksine til gravide. Det er ikke holdepunkter for at influensavaksinasjon i svangerskapet er forbundet med alvorlige hendelser hos mor eller barn3536616263646566. Les utførlig beskrivelse av effekt og sikkerhet i Kunnskapsgrunnlaget for influensavaksinasjon i Vaksinasjonsveilederen på Folkehelseinstituttets nettsider.