Kne - Bruskskade

Langvarige kroniske smerter, opphakninger, hevelse, funksjonsinnskrenkning.

Anamnese, klinisk undersøkelse, utredning med rtg, MR ev. artroskopi. Dersom bruskskade påvises må andre mulige årsaker til pasientens plager som f.eks. patellofemorale smerter og meniskskader utelukkes og ev. forsøkes behandlet før bruskkirurgi er aktuelt. Mange av disse pasientene har gjennomgått tidligere kirurgi i kneet.

Bruskskader graderes etter dybde (ICRS I-IV) og areal i cm². Det skilles også mellom traumatiske og degenerative bruskskader og senfølge etter osteochondritis dissecans (OCD). Anatomisk lokalisasjon må beskrives. Se eget kapittel vedrørende behandling av OCD med bevart fragment.

Ses ofte i kombinasjon med patellaluksjoner, ACL-ruptur (26%) og meniskskader. Hos unge pasienter med patellaluksasjon kan bruskfragmenter (med eller uten bein) bli slått løs. Små fragmenter (< ca. 1 cm2) fjernes, større fragmenter fikseres artroskopisk eller åpent med bioresorberbare piler/stifter eller Herbertskrue.

Ikke-operativ behandling

Alle pasienter skal først forsøke ikke-operativ behandling veiledet av fysioterapeut. Dette må inkludere så tung styrketrening som mulig i minimum 3 måneder. Hos noen pasienter er det ut fra symptomer og MR funn aktuelt å gjøre en artroskopi med et debridement og deretter starte eller fortsette treningsopplegget. Flertallet av pasientene vil oppnå en så bedret funksjon med trening at de ikke ønsker eller vil ha nytte av mer avansert kirurgisk behandling (6).

Indikasjon for kirurgi

Pasienter som kan være aktuelle for bruskkirurgi (bortsett fra kun artroskopisk debridement) bør henvises til sykehus som er involvert i kliniske bruskstudier. Indikasjon for kirurgi er langvarige ( > 6 måneder) og vesentlige plager (Lysholmscore under 70) der en veldefinert bruskskade er den sannsynlige årsak. Oftest aktuelt hos pasienter med med fokale isolerte leddbruskskader (sequele etter OCD, etter traumatiske bruskskader) på femurkondyler og av og til i patellofemoralleddet der resten av leddet er tilnærmet normalt. NB! Bruskskader som oppdages tilfeldig ved en artroskopi skal ikke behandles bortsett fra ev. et debridment av løs brusk etc.

Kontraindikasjoner

Artrose og status etter omfattende meniskreseksjon. Bruskkirurgi gjøres heller ikke ved instabilitet (korsbånd, sidebånd, patella) eller ved varus/valgus akseavvik som ikke er rekonstruert/korrigert. Behov for bruskkirurgi gjøres tidligst 6 måneder etter ligamentrekonstruksjon/aksekorreksjon og er da sjelden aktuelt.

Kirurgisk behandling

Dersom adekvat gjennomført trening ikke gir tilfredsstillende resultat vurderes bruskkirurgi. Pasienten bør ha en til to polikliniske konsultasjoner hos ortoped med erfaring med denne type kirurgi før endelig valg tas. Dette omfatter artroskopisk debridement, autolog chondrocytt-implantasjon (ACI), eller autologe osteochondrale plugger ("Mosaikkplastikk"). Vi er med på utprøving av miniprotese ("Episurf") der en metallprotese med blir spesiallaget ti den enkelte pasient ut fra MR bilder og settes inn i det skadde området (4). Dette kan være aktuelt hos pasienter over 40 år. Osteochondrale allograft er også en metode i bruk, men er foreløpig ikke en etablert metode hos oss. Dog kan unge pasienter med behandlingstrengende , store bruskskader, henvises til internasjonal klinikk med erfaring på dette området. OUS har et kontor for internasjonale henvisninger til dette bruk. Nyere studier tyder på at ACI og ostochondrale plugger gir bedre langtidsresultater enn mikrofraktur (3,5). ACI anbefales for lesjoner over 3-4 cm², mens osteochondrale plugger ikke anbefales brukt på lesjoner over 4 cm².

Mikrofraktur anbefales som hovedregel ikke. Valg av metode er avhengig av skadens størrelse, dybde og lokalisasjon, pasientalder og sykehistorie.

Pasienten er inneliggende med postoperativ CPM-skinne i 4 dager. Leddutslag vurderes individuelt. Krykker med avlastning til 20 kilo i 6 uker, deretter gradvis økende belastning. Ergometersykling uten belastning så tidlig som mulig. Avvik fra dette kan forekomme. Opptrening fortsetter med progresjon under veiledning av fysioterapeut i minst et år.

Hypertrofi av transplantat etter brusktransplantasjon som trenger artroskopisk shaving. Artrofibrose. Infeksjon.

Fysioterapeut etter 2 (ev) og 6 uker, Operatør etter 3 mnd., 6 mnd. og ett år, senere ved behov.

Ca. 70% av pasientene kan forvente tilfredsstillende symptomforbedring, men ingen kan regne med å bli symptomfrie. Langtidsresultatene er usikre. Noen få prosent kan bli verre. Det kan ta ett år etter operasjonen før tilstanden stabiliserer seg.