Kne - Bruskskade

22.09.2021Versjon 2.2Forfatter: Sverre Løken og Lars Engebretsen

Klinikk 

Langvarige kroniske smerter, opphakninger, hevelse, funksjonsinnskrenkning.

Diagnostikk 

Anamnese, klinisk undersøkelse, utredning med rtg, MR ev. artroskopi. Dersom bruskskade påvises må andre mulige årsaker til pasientens plager som f.eks. patellofemorale smerter og meniskskader utelukkes og ev. forsøkes behandlet før bruskkirurgi er aktuelt. Mange av disse pasientene har gjennomgått tidligere kirurgi i kneet.

Klassifikasjon 

Bruskskader graderes etter dybde (ICRS I-IV) og areal i cm2. Det skilles også mellom traumatiske og degenerative bruskskader og senfølge etter osteochondritis dissecans (OCD). Anatomisk lokalisasjon må beskrives. Se eget kapittel vedrørende behandling av OCD med bevart fragment.

Ledsagende skader 

Ses ofte i kombinasjon med patellaluksjoner, ACL-ruptur (26%) og meniskskader. Hos unge pasienter med patellaluksasjon kan bruskfragmenter (med eller uten bein) bli slått løs. Små fragmenter (< ca. 1 cm2) fjernes, større fragmenter fikseres artroskopisk eller åpent med bioresorberbare piler/stifter eller Herbertskrue.

Behandling 

Ikke-operativ behandling

Alle pasienter skal først forsøke ikke-operativ behandling veiledet av fysioterapeut. Dette må inkludere så tung styrketrening som mulig i minimum 3 måneder. Hos noen pasienter er det ut fra symptomer og MR funn aktuelt å gjøre en artroskopi med et debridement og deretter starte eller fortsette treningsopplegget. Flertallet av pasientene vil oppnå en så bedret funksjon med trening at de ikke ønsker eller vil ha nytte av mer avansert kirurgisk behandling (6).

 

Indikasjon for kirurgi

Pasienter som kan være aktuelle for bruskkirurgi (bortsett fra kun artroskopisk debridement) bør henvises til sykehus som er involvert i kliniske bruskstudier. Indikasjon for kirurgi er langvarige ( > 6 måneder) og vesentlige plager (Lysholmscore under 70) der en veldefinert bruskskade er den sannsynlige årsak. Oftest aktuelt hos pasienter med med fokale isolerte leddbruskskader (sequele etter OCD, etter traumatiske bruskskader) på femurkondyler og av og til i patellofemoralleddet der resten av leddet er tilnærmet normalt. NB! Bruskskader som oppdages tilfeldig ved en artroskopi skal ikke behandles bortsett fra ev. et debridment av løs brusk etc.

 

Kontraindikasjoner

Artrose og status etter vesentlig meniskreseksjon. Bruskkirurgi gjøres heller ikke ved instabilitet (korsbånd, sidebånd, patella) eller ved varus/valgus akseavvik som ikke er rekonstruert/korrigert. Behov for bruskkirurgi gjøres tidligst 6 måneder etter ligamentrekonstruksjon/aksekorreksjon og er da sjelden aktuelt.

 

Kirurgisk behandling

Dersom adekvat gjennomført trening ikke gir tilfredsstillende resultat vurderes bruskkirurgi. Pasienten bør ha en til to polikliniske konsultasjoner hos ortoped med erfaring med denne type kirurgi før endelig valg tas. Dette omfatter artroskopisk debridement, mikrofrakturbehandling med Steadmans syl, autolog chondrocytt-implantasjon (ACI), eller autologe osteochondrale plugger ("Mosaikkplastikk"). Vi er med på utprøving av miniprotese ("Episurf") der en metalprotese med hydoksyllapatitt på ankeret blir spesialtilpasset ut fra pasientens MR bilder og settes inn i det skadde området (4). Dette kan være aktuelt hos pasienter over 40 år. Osteochondrale allograft er også en metode i bruk, men er foreløpig ikke en etablert metode hos oss. Dog kan unge pasienter med behandlingstrengende , store bruskskader, henvises til internasjonal klinikk med erfaring på dette området. OUS har et kontor for internasjonale henvisninger til dette bruk. Nyere studier tyder på at ACI og ostochondrale plugger gir bedre langtidsresultater enn mikrofraktur (3,5). ACI anbefales for lesjoner over 3-4 cm2, mens osteochondrale plugger ikke anbefales brukt på lesjoner over 4 cm2. Valg av metode er avhengig av skadens størrelse, dybde og lokalisasjon, pasientalder og sykehistorie.

 

Studier

Norwegian Cartilage project (NCP) ledes av professor Asbjørn Årøen, AHUS. 2 randomiserte mulitsenterstudier inngår i prosjektet: Mikrofraktur vs debridement ved skader under 2cm2 (7), eller ACI vs debridement ved skader over 2cm2 (2). Pasienter 18-50 år med ICRS grad 3-4 skader som ikke tidligere har vært kirurgisk behandlet kan inkluderes.

Etterbehandling (alle metoder) 

Pasienten er inneliggende med postoperativ CPM-skinne i 4 dager. Leddutslag vurderes individuelt. Krykker med avlastning til 20 kilo i 6 uker, deretter gradvis økende belastning. Ergometersykling uten belastning så tidlig som mulig. Avvik fra dette kan forekomme. Opptrening fortsetter med progresjon under veiledning av fysioterapeut i minst et år.

Komplikasjoner 

Hypertrofi av transplantat etter brusktransplantasjon som trenger artroskopisk shaving. Artrofibrose. Infeksjon.

Kontroll 

Fysioterapeut etter 2 og 6 uker, Operatør etter 3 mnd., 6 mnd. og ett år, senere ved behov.

Prognose 

Ca. 70% av pasientene kan forvente tilfredsstillende symptomforbedring, men ingen kan regne med å bli symptomfrie. Langtidsresultatene er usikre. Noen få prosent kan bli verre. Det kan ta ett år etter operasjonen før tilstanden stabiliserer seg.

Referanser 

  1. Knutsen G, Drogset JO, Engebretsen L, Grøntvedt T, Ludvigsen TC, Løken S, Solheim E, Strand T, Johansen O. A Randomized Multicenter Trial Comparing Autologous Chondrocyte Implantation with Microfracture: Long-Term Follow-up at 14 to 15 Years. J Bone Joint Surg Am. 2016 Aug 17;98(16):1332-9.
  2. Randsborg PH, Brinchmann J, Løken S, Hanvold HA, Aae TF, Årøen A. Focal cartilage defects in the knee - a randomized controlled trial comparing autologous chondrocyte implantation with arthroscopic debridement. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Mar 8;17:117.
  3. Saris D, Price A, Widuchowski W, Bertrand-Marchand M, Caron J, Drogset JO, Emans P, Podskubka A, Tsuchida A, Kili S, Levine D, Brittberg M; SUMMIT study group. Matrix-Applied Characterized Autologous Cultured Chondrocytes Versus Microfracture: Two-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial. Am J Sports Med. 2014 Jun;42(6):1384-94.
  4. Schell H, Zimpfer E, Schmidt-Bleek K, Jung T, Duda GN, Ryd L. Treatment of osteochondral defects: chondrointegration of metal implants improves after hydroxyapatite coating. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Nov;27(11):3575-3582.
  5. Solheim E, Hegna J, Strand T, Harlem T, Inderhaug E. Randomized Study of Long-term (15-17 Years) Outcome After Microfracture Versus Mosaicplasty in Knee Articular Cartilage Defects. Am J Sports Med. 2018 Mar;46(4):826-831.
  6. ondrasch B, Arøen A, Røtterud JH, Høysveen T, Bølstad K, Risberg MA. The feasibility of a 3-month active rehabilitation program for patients with knee full-thickness articular cartilage lesions: the Oslo Cartilage Active Rehabilitation and Education Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 May;43(5):310-24.
  7. Aae TF, Randsborg PH, Breen AB, Visnes H, Vindfeld S, Sivertsen EA, Løken S, Brinchmann J, Hanvold HA, Årøen A. Norwegican Cartilage Project - a study protocol for a double-blinded randomized controlled trial comparing arthroscopic microfracture with arthroscopic debridement in focal cartilage defects in the knee. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jul 16;17:292.
  8. Familiary F, Cinque ME, Chahla J, Godin JA, Olesen ML, Moatshe G, Laprade RF: Clinical outcomes and failure rates of osteochondral allograft transplantation in the knee: A systematic review. Am J Sports Med 2018 Dec 46 (14); 3541-3549