Patellafraktur

22.09.2021Versjon 1.4Forfatter: Martin Økelsrud Riiser og Carl Erik Alm

Klinikk 

Hevelse, smerter og hemartros. Evt. nedsatt aktiv ekstensjonsevne i kneleddet. Direkte traume mot patella er vanligste traumemekanisme og medfører ofte kominutte frakturer. Indirekte traume med kraftig kontraksjon av quadriceps på flektert kne gir oftest transverse frakturer evt. avulsjon av nedre patellapol).

Diagnostikk 

Rtg. front, side og aksiale bilder. OBS. Patella bipartita kan feiltolkes som brudd, forekommer hos 2-3% av befolkningen, er bilateralt i 50% av tilfellene og oftest lokalisert til superolaterale hjørne.

 

CT og MR er sjelden indisert ved isolerte akutte patellafrakturer.

Ledsagende skader 

Sees oftest i forbindelse med høyenergitraumer. Proksimal femurfraktur, hofteluksasjon, acetabulumfraktur, kneluksasjon og andre knenære frakturer.

Behandling 

Åpne skader: Grundig debridement og lavage. Endelig frakturbehandling i samme seanse om adekvat bløtdelsdekning. Systemisk og antibiotika. (Se kapittelet som omhandler behandling av åpne frakturer).

 

Udislokerte frakturer: Enkle frakturer (< 3 mm diastase /< 2 mm step i leddflaten) med intakt strekkefunksjon kan behandles konservativt med leddet ortose som låses i ekstensjon første 2 uker, deretter økende fleksjon med 15 ° i uken de neste ukene. Ortosen seponeres etter 6 uker ved tilfredsstillende funn på rtg. Belastning innenfor smertegrensen på strakt kne er tillatt umiddelbart, gradvis økende belastning på flektert kne kan startes etter 6 uker.

 

Dislokerte frakturer: ( > 3 mm diastase, > 2 mm step i leddflaten eller fraværende strekkefunksjon). Behandles operativt. Vanligste behandlingsmodalitet er pinner og anterior 8-talls cerclage (AO tension band). Hos unge pasienter med godt ben kan man vurdere to kannylerte skruer og 8-tallscerclage(se bilde). Ringcerclage vurderes ved kominutte frakturer. Pinnene bøyes kun i den ene enden for å lette ev fjerning. Det anbefales å stramme/ tvinne cerclage på begge sider for jevn tensjon. Sutur av retinakelet gir økt stabilitet. Ved distale frakturer som involverer nedre patellapol kan osteosyntesen forsterkes med sutur i patellarsenen som trekkes gjennom patella vha. 3 borekanaler og evt avlastende cerclage tub.tibia/quadricepssenen (se kapittelet «Patellarseneruptur»). Plateosteosyntese kan vurderes enten alene, eller i kombinasjon med annen osteosyntese ved kominutte frakturer, men er foreløpig dårlig dokumentert.

Etterbehandling 

Ved stabil osteosyntese kan pasienten bevege fritt og belaste på strakt kne innenfor smertegrense fra første postoperative dag. Ikke belastning ved samtidig fleksjon over 30° de første 4 ukene.

 

Ved tilhelet fraktur på 6 ukers kontroll kan pasienten belaste fritt innenfor smertegrensen.

Komplikasjoner 

Økende dislokasjon ved konservativ behandling. Osteosyntesesvikt (8%). Pseudartrose (lukket fraktur < 1%, åpen fraktur opp til 7%). Avaskulær nekrose (proksimale fragment). Patellofemoral artrose (røntgenologisk 30-50%). Irritasjon fra osteosyntesemateriell (0-60%). Infeksjon (lukket fraktur 0-5%, åpen fraktur 11%). DVT.

Kontroller 

Konservativ behandling: Poliklinisk kontroll med rtg etter 1-2 uker og 6 uker. Ev. kontroll hos fysioterapeut for å justere ortosen.

 

Operativ behandling: Poliklinisk kontroll med rtg. etter 6 uker.

Referanser 

  1. Melvin, S. Mehta: Patellar Fractures in Adults, Journal of the American Academy of Orthopeadic Surgeons 2011;19: 198-207
  2. Henrichsen J, Wilhem S, Siljander M, Kalma J, Karadsheh M. Treatment of Patella Fractures. ORTHOPEDICS. 2018; 41: e747-e755.
  3. AO Foundation
  4. Cochrane review: Finnes ingen forskning som sammenligner operativ og konservativ behandling: Svært få som sammenligner ulike operative metoder.
  5. Sayum Filho J, Lenza M, Teixeira de Carvalho R, Pires OGN, Cohen M, Belloti JC. Interventions for treating fractures of the patella in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009651.