Revmakirurgi er definert som inngrep i ledd og leddnære strukturer hos pasienter med inflammatorisk revmatologisk sjukdom. Revmakirurgi er ikke en egen spesialitet, men et erfaringsområde innen ortopedisk kirurgi og plastikkirurgi.

Moderne revmatologisk behandling har blitt mer effektiv og færre pasienter trenger kirurgi. Tidligere var revmakirurgien preget av pasienter med svære ledd-destruksjoner i multiple ledd. Dette er nå sjeldnere og kirurgien på revmatikere skiller seg i mindre grad fra annen kirurgi.

Nakken

Pasienter med revmatoid artritt og psoriasis artritt skal ta preoperative funksjonsbilder med ekstensjon og fleksjon av cervical columna for å oppdage nakke instabilitet. Disse røntgenbildene skal etter nasjonale retningslinjer ikke være eldre enn 6 mnd gammel. (Kan diskuteres ved konferering med anestesiolog som er ansvarlig for inngrep og ingen nakkesymptomer). Dersom det beskrives instabilitet bør pasienten henvises til nevrokirurgisk avdeling for vurdering av avstiving i nakke. Grensen for patologisk instabilitet er 10 mm glidning mellom ekstensjons- og fleksjonsbilde. Operasjonsindikasjonen beror på grad av instabilitet, progresjon og symptomer.

Medisiner

Pasienter med revmatologisk sykdom står ofte på faste medisiner. Spesielle leddgikt medisiner er også kaldt DMARDs. (Disease Modifying Anti Revmatic Drugs). Denne gruppen medisiner demper revmatisk sykdomsaktivitet, men påvirker også immunsystem og vevstilheling i noe grad. Methotrexate er det mest vanlige midlet og kan kontinueres under kirurgi. Dersom tilhelingsproblemer bør man vurdere å seponere disse medisinene til såret er tørt. Biologiske DMARDs brukes i økende grad og bør pauses ved planlagt kirurgi. Konferer med revmatolog for tidspunkt for pausing og reordinasjon. Midlene har ulik virkemåte og halveringstid, og måten de skal håndteres på perioperativt er individuelt. Viser til dokument i elektronisk kvalitetshåndbok fra revmatologisk avdeling; Revmatologisk avdeling EK

Pasienter som har brukt Prednisolon i doser >7,5 mg x 1 over tid kan ha binyrebark-svikt. Disse pasientene får steroidparaply av våre anestesileger peroperativt. Man bør vurdere å øke vedlikeholdsdose med prednisolon noen dager postoperativt og deretter trappe gradvis ned til preoperativ dose. Hos pasienter som har brukt høye doser prednisolon over lang tid kan man konferere med revmatolog for å gjennomføre en Synachten-test som kan påvise binyrebark insuffisiens (Addison sykdom).

Andre ledd

Revmatiske pasienter har langt oftere sykdom også i andre ledd enn det som skal opereres. Kan være utfordrende ved leiring av pasienter for operasjon og ved mobilisering. Postoperativt kan man vurdere hjelpemidler som axillekrykker, albuekrykker og rullestol. Revmatikere med utbredt sykdom kan trenge lengre liggetid postoperativt for adekvat mobilisering og er mer avhengig av hjelp til rehabiliteringen. For disse pasientene kan man vurdere tilsyn evt. overføring til revmatologisk avdeling postoperativt for kompleks rehabilitering med ergo-/fysioterapeut.

Ben og bløtdelsforhold

Pasienten har ofte brukt steroider over lengre tid og har sekundær osteoporose og tynn/skjør hud. Skjøre bløtdelsforhold må tas hensyn til spesielt ved oppdekking før kirurgi og bandasjering etter kirurgi. Spesielt pasienter med juvenil revmatoid artritt kan ha små og deformerte knokler og enkelte eldre pasienter kan ha uttalt destruksjon av ledd som krever god planlegging.

Dersom man skal operere bør smerter/plager og radiologiske funn harmonere. Pasientene bør ha forsøkt og dokumentert et konservativt regime først (f.eks. ortoser og fysioterapi). De skal orienteres om prognose og komplikasjoner og samtykke til inngrepet.

Bilder

Røntgenbilder er førstevalg, bør være tatt siste 6 mnd og ikke være mer enn 1 år gamle. CT kan være til god hjelp for nærmere kartlegging av benforhold, spesielt artrose på føtter og anatomiske forhold i skulder. MR og UL kan iblant være til hjelp å vurdere grad av synovitt og seneskader.

Blodprøver

Kan ha forhøyet CRP, SR i forbindelse med grunnsykdom, må jamføres med tidligere prøver og vurderes sammen med klinikk på infeksjon.

De fleste brudd og elektive operasjoner behandles som hos øvrige pasienter.

Synovektomi/tenosynovektomi

Disse inngrepene var vanlige tidligere, men blomstrende synovitter forekommer langt sjeldnere med dagens medisinske behandling. Kan gjøres artroskopisk eller åpent. Man tilstreber en komplett synovektomi, og i større ledd er dette relativt stor kirurgi. På Haukeland har vi gjerne med en erfaren artroskopi kirurg fra traumeseksjonen da disse inngrepene ofte har dårlig oversikt med mye lettblødende vev. Vær oppmerksom på smerter og hematom postoperativt.

Artrodeser

Fjerne resterende leddbrusk, rette opp evt feilstillinger, evt. bruke beingraft og få beinflater til å gro sammen. Fikseres med pinner, skruer, plater eller kramper. Obs! artroseforandringer i tilstøtende ledd. Stabiliseres med gips/ stiv såle/ ortose i opp til 12 uker.

Forfotsinngrep

Stainsby-plastikk

Kan være aktuelt ved smerter og destruksjon av MTP-ledd, spesielt med låst feilstilling/luksasjon av leddet. Inngrepet innebærer reseksjon av proksimale del av proksimale phalang, utløsing av plantarplaten, interposisjonsplastikk med sene og pinne fiksasjon. Kan utføres på ett eller flere ledd samtidig, evt. sammen med artrodese av 1. stråle. Skrives ut med forfotsbandasje og spesialsandal med stiv såle, fjerning av pinner og sting etter 2-3 uker.

Tillmann prosedyre

Kan være aktuelt ved uttalt destruksjon av MTP-ledd rekken. Båtformet snitt plantart og reseksjon av distale metatars hoder. Gjøres på MTP 2-5 kombinert med avstiving av 1. MTP-ledd. Gipslaske i 2-3 uker, kontroll med suturfjerning og videre stiv såle i 10 uker.

Håndinngrep

Aktuelle inngrep: Triggerfinger, carpal-tunell, artrodeser, synovektomier, interposisjonsartroplastikker, MCP-proteser og senetransposisjoner. Plastikkirurgisk avdeling har ansvaret for disse operasjonene på Haukeland universitetssjukehus (HUS).

Proteser

Hofte/Kne/Skulder

Kan opereres og rehabiliteres som artrosepasienter. Hos revmatikere er hele leddet berørt av grunnsykdom og man bør derfor blir operert med totalprotese istedenfor delprotese. Hos noen eldre revmatikere med dislokert lårhalsbrudd kan delproteseoperasjon i hoften likevel være godt nok og må vurderes ut ifra klinisk skjønn. Grunnet mer osteoporotisk ben bør man i regelen bruke sementert fiksasjon ved proteser hos pasienter over 60 år. Viser ellers til metodebok for hver enkelt leddprotese. Gitt at man tar spesielle hensyn kan pasienter opereres på lokalt sykehus med erfaring på området. Komplekse revisjoner og utfordrende primæroperasjoner på pasienter med svære ledd-destruksjoner kan henvises til HUS.

Ankel/Albue/Håndledd/MCP

Sjeldne inngrep, men utføres hyppigere hos revmatikere enn øvrige pasienter. Bør utføres på sykehus med erfaring. I Helse Vest skal aktuelle pasienter henvises til HUS.

Revmatikerne behandles stort sett som vanlige ortopediske pasienter. De kan ha behov for noe lengre innleggelse og utskrivelse direkte til rehabiliteringsopphold. Noen få pasienter, med utbredt, mutilerende artrittsykdom, kan overflyttes direkte til revmatologisk avdeling etter kirurgi. Dette bør avtales før operasjonen, f.eks på Prepol.

• Gjeninsetting av DMARDs når operasjonssår er grodd og sting er fjernet i samråd med revmatolog.
• Man kan be om tilsyn av revmatolog ved spørsmål om medisinering og plager fra andre ledd.

Infeksjon/sårproblematikk

Generelt har revmatikere større risiko for sårtilhelingsproblemer pga tynn hud, skjøre bløtdeler og immundempende medisiner. Studier har også vist tendens til økt risiko for dyp infeksjon ved protesekirurgi, ca 30-70% økt risiko sammenliknet med artrosepasienter. Pasientene må informeres nøye om kliniske tegn til infeksjon og få mulighet til å ta kontakt direkte med Ortopedisk avdeling for ekstra kontroll ved tegn til infeksjon.

Nonunion/Osteosyntesehavari

Grunnet osteoporotisk ben er det større fare for at skruer mister tak og at artrodeser ikke gror som ønsket. Man kan vurdere sterkere osteosyntesemateriale (f.eks låseplater med tilhørende skruer) og lengre tid i gips / immobilisering.

Kirurgi er god smerte- og funksjonsbehandling hos artrittpasienter.