Arytmier og ledningsforstyrrelser

Atrieflimmer (AF)

God fylning, frekv.mål < 100/min.

Anestesi

Unngå atropin, b-stimulerende midler om mulig

Behandling

Volumstøt. Nyoppstått AF med hemodynamisk påvirkning beh. med primær R-synkron elektrokonv. (200 – 200 – 360 J). Ved AF som har vart i > 2 døgn er målet frekvenskontroll (< 100 og antikoagulasjon): Pas. uten hjertesvikt: 2,5 – 5 mg verapamil (maks. 30 mg) eller 5 – 15 mg metoprolol iv. Pas. med hjertesvikt: 0,3 – 0,4 mg digoxin iv. inntil x 3 med 1 – 2 timers intervall. Ved fortsatt AF gis amiodaron 150 mg blandet i 250 ml glukose 50 mg/mL over 10 – 30 min, deretter 800 – 1200 mg/døgn som kont. infusjon.

Atrieflutter

Beh. som atrieflimmer. 1. valg ved medikamentell konvertering er ibutilid 0,87 µg/mL 10 mL iv. over 10 minutter. En bør konferere med kardiolog før en bruker dette medikamentet.Obs. elektrolytter/QT-tid/hjertesvikt. Ved behov for elektrokonvertering bruk 50 – 100 J.

AV-blokk

Obs. kombinasjonen AV-blokk grad I og grenblokk. Unngå vagus-stimulering, sørg for optimal preload. Vurder SVK preop. (mtp. ev. pacemaker-wire) eller klargjøring for ekstern pacing.

Anestesi

Unngå intubasjon på lett pasient.

Behandling

Akutt AV-blokk grad II og III: Isoprenalin 2,5 mL=0,5 mg i 47,5 mL glukose 50 mg/mL (10 µg/mL). Infusjon 0,01-0,2 µg/kg/min. Vurder ekstern pacemaker (invasiv kardiolog HINT 9-2191). Husk at flere defibrillatorer har mulighet for ekstern pacing. Frekvens 60-80 gjennom pads (anteroposterior). Øk raskt til 100 mAmp og overvåk capture med pulspalpasjon, arteriekran eller metningskurve. Sedasjon kan trenges.

Paroxystisk supraventrikulær takykardi

Akutt perop.: Gi volumstøt og ev. carotismassasje.

Behandling

Adenosin 6-18 mg raskt iv. med 2 min mellom dosene (kort virketid ) Ved fortsatt SVT: Verapamil 5 – 10 mg iv. over 5 min, kan gjentas etter 10 min (maks. 20 mg). Ved manglende effekt gi flekainid 1,5 mg/kg (maks. 150 mg) blandet i 100 mL glukose 50 mg/mL iv. over 15 minutter.

Elektrokonvertering

Sjelden nødvendig. Hvis aktuelt gjør R-synkron elektrokonvertering, start med 50 Joule.

Sinusbradykardi

Atropin 0,5 – 1 mg iv. Kan gjentas etter 30 minutter.

Ventrikulære ekstrasystoler (VES)

VES og korte løp med VT (< 30 sek.) uten hemodynamisk påvirkning behandles ikke.

Ventrikkeltakykardi (VT)

Prøv å få tatt 12 lead EKG. Precordialt slag ved symptomatisk VT eller VT > 30 sek. Ved manglende effekt, og spes. hos hemodynamisk ustabil pas., gjør R-synkron elektrokonvertering. Start med 200 J. Utelukk hypovolemi eller elektrolyttforstyrrelser som årsak.

Behandling

Amiodaron 150 mg støt, etterfulgt av 800 – 1200 mg/døgn som kontinuerlig infusjon.

Hos pasient med implantert pacemaker (PM) eller defibrillator (ICD) kan signaler fra kirurgisk diatermi (elektromagnetisk interferens EMI) potensielt oppfattes som elektrisk aktivitet i myokard. Slik oversensing kan føre til opphør i pacing og dermed ekstrem bradykardi og asystoli hos pacemakeravhengige. (De med symptomatisk bradykardi, inadekvat escape rytme, Av knuteabladerte)

Hos ICD pasienter kan EMI utløse overpacing/de-fibrillering på feil indikasjon.

Hva bør jeg sjekke:

• Har pasienten Pacemaker eller ICD. Indikasjon for denne. Er pasienten pacemaker avhengig?(se sist pacemakerkontroll om underliggende rytme og programmeringsdetaljer.) Nytt EKG (Spikes/ ledning i HV gir LBBB på pacede kompleks)

Hvem er mest utsatt for problemer:

• Operasjonsfelt over umbilicus og på armer proksimalt for albue.(nærhet til device)

Problembegrensning:

• Monopolar værre enn bipolar. Coagulation værre enn cut. Gi operasjonssykepleier beskjed slik at nøytralplaten plasseres slik at strømgang fra diathermi til plate går lengst vekk fra pacemaker. Nyere pacemakere (etter 2008) har bipolar sensing og er mindre følsom for EMI .

For pasienter med pacemaker gjelder følgende:

• Hos pacemakeravhengige som skal opereres over umbilicus og prox for albuer på o.ex bør magnet over pacemaker anvendes. Pacemaker vil da gå i en preprogrammert fixed pacing(asynkron pacing) . En slår da av sensefunksjonen i pacemaker.( Dette kan selvføgelig utløse pacing på egne slag og er således ikke helt ufarlig ). Dette vil sikre mot EMI indusert brady/asystoli.
• Alternativt kan kardiologene omprogrammere pacemaker til asynkron/fixed rate men dette er mer tidkrevende. Våre kardiologer foretrekker at vi legger på magnet istedefor å henvise til omprogrammering.
• Oversensing skjer bare under brenning og pacemaker fungerer igjen når diathermi stoppes. Alternativt hos pacemakeravhengige kan man legge på magnet hvis bradykardi inntrer (istedefor å ha den liggende på hele tiden) men det krever årvåkenhet . Som nevnt er nyere pacemakere med bipolar sensing mindre følsom for EMi

For pasienter med ICD gjelder følgende:

• ICD pasienter som opereres over umbilicus må få på lagt magnet for å inaktivere antitachykardiprogrammet (overdrive pacing og sjokk)
• ICD har også en pacemaker i seg som kan være alt fra en enkel ventrikkelpacer( som slår inn og sikrer ved asystoli etter et støt ) eller en mer avansert tokammerpacer/biventrikulær pacemaker.
• Denne pacemakerdelen lar seg ikke påvirke av en magnet. Dersom pasienten er pacemakeravhengig og utsettes for diathermi over umbilicus ,eller proximalt for albuer må man for å være sikret mot bradykardi/asystoli få kardiolog til å omprogrammere til fixed rate før op.

Biventrikulær pacemaker (CRT)

• Dette er alvorlig syke pasienter med lav EF som har biventrikulære anlegg for resynkronisering av ventrikkelkontraksjoner for å øke slagvolum (CRT-P)
• ICD med biventrikulær pacemaker kalles CRT-D.
• De samme vurderinger over gjelder , men vær oppmerksom på at pasienten har små reserver og kan ha nytte av tilsyn fra elfys ved forverring i svikt periop.

Micra leadless pacemaker:

• Miniatyrpacer som plasseres på endocard i h.ventrikkel uten ledninger. Vanligste indikasjon er kronisk flimmer med langsom ventrikkelaksjon (AV blokk) Har ikke magnetsensor og responderer ikke på magnet externt på thoraxflaten. Foreløpig få implanterte her og på ikke pacemacemakeravhengige pasienter. Pacer bare i Høgre ventrikkel. Må omprogrammeres hvis pasienten blir bradykard under diathermi.

Generelt:

• Hos pas. med ICD som får VT eller VF peroperativt, kan man defibrillere pas. ved å fjerne magneten midlertidig. Hvis man har valgt å henvise for inaktivering av ICD før en prosedyre må pasienten overvåkes til ICD er reaktivert postop. og under op. ha PADS i anteroposterior posisjon ( iallefall om drape hindrer lett tilgang til thorax.)
• Perifer arteriell pulsbølge (beviser mekanisk systole) skal overvåkes kontinuerlig perop. på PM/ICD pasienter, enten via pulsoksymeter eller intraarteriell blodtrykksmåling . Alle skal ha EKG og aktiver pacet modus i EKG.
• Det anses ikke nødvendig å henvise pasient rutinemessig til pacemakerkontroll etter bruk av magnet. Kun ved mistanke om malfunksjon.