Smertelindring

• Smerter og ubehag
• Sedativ effekt
• Redusert «stressrespons»
• Bedret egenventilasjon

Det er viktigere å sørge for god smertelindring enn sedasjon hos intensivpasienter. Dessverre blir dette ofte ignorert (oversedering).

A. Intravenøst

Alfentanil

Er vårt første alternativ. Alfentanil (bolus 0,5-1,0 mg og 0,5 mg/time som start). Bruk av alfentanil faller litt dyrere enn morfin, men kan forsvares hvis det kan forkorte respiratortiden (kortere avvenning) og skal alltid brukes ved alvorlig organ svikt (spes. lever/nyresvikt).

Morfin

Har i tillegg til god analgetisk effekt også en betydelig sedativ effekt som gjør preparatet velegnet til mange intensivpasienter. Kan gis både som intermitterende (bolus 2,5 - 10 mg) og som kontinuerlig infusjon (2,5-5 mg/time vanlig startdose). Viktigste bivirkning er respirasjonsdepresjon. Pasienter med spontanventilasjon skal kun unntaksvis ha preparatet som kontinuerlig infusjon! En annen velkjent bivirkning er kvalme og oppkast. Forsøk da fentanyl i stedet. Ved akutt nyresvikt skal morfin unngås pga akkumulering av aktive metabolitter (M-6-G). Preparatet er heller ikke ideelt over lang tid (> 4-5 døgn) pga akkumulering av metabolitter.

Ved økende behov for morfin kan det være fornuftig å skifte til annet opiat (se tabellen). Husk da å redusere dosen med ca 30% Remifentanyl Det kommer i økende grad dokumentasjon på bruk av remifenatyl (Ultiva) også ved lengre tids bruk hos intensivpasienter. Middelet er ultrakortvirkende og har ingen kjente aktive metabolitter. Sepsielt til pasienter med alvorlige hodeskader (for å sjekke bevissthetsnivå ved kort tids seponering) og til pasienter med alvorlig organsvikt kan middelet ha sin plass. Se spesiallitteratur.

B. Epidural analgesi

Er indisert der pasienten trenger smertelindring uten sedasjon og respirasjonsdepresjon. Eksempelvis ved thoraksskade, hvor thorakal epidural og maske CPAP kan holde pasienten unna respirator gjennom intensivoppholdet.

Pga infeksjonsfaren (epidural abcess) bør epiduralkateter ikke ligge ut over en uke. Ved behov for videre epiduralanalgesi byttes til nytt innstikksted (i nytt nivå ).

Lokalanestetika

Ropivacaine (Naropin) er førstevalget. Bupivacaine (Marcain) er et alternativ hvis en vil "rotere" etter takyfylaksi.

Standard EDA-blanding, også kalt «Breiviks blanding»

Kombinerer lokalanestetika (bupivacain 1 mg/ml), opioid (fentanyl 2 μg/ml) og α-agonist (adrenalin 2 μg/ml) epiduralt. Ferdig blanding finnes (Pharmacia). Vanlig startdose er en bolusinjeksjon på 10 ml, fulgt opp med 5-15 ml/time som kontinuerlig infusjon.

NB! All bruk av opioider epiduralt kan gi initial respirasjonsdepresjon. Pasientene skal derfor overvåkes nøye mtp respirasjonsfrekvens og bevissthet de første 6-12 timer etter oppstart, og senere med regelmessige intervall (eks. hver 4. time).

• NSAIDs parenteralt (Toradol iv, Voltaren im) – kortvarig (max 3 døgn) til våken pasient med kirurgisk smerte (ikke ved nyresvikt og lungeobstruksjon)
• Fentanylplaster (hos pasienter som ikke svetter for mye)
• Nozinan, ketamin (lavdose), gabapentin (neuropatisk smerte), clonidin
• Husk også kvalmeprofylakse / -behandling

Tabellen viser ekvianalgetiske doser (morfin=1). Hvis rotering av opiater er ønskelig (bivirkning eller toileranse), kan bytte være effektivt. Reduser alltid dosen noe ved bytte, anslagsvis med 30%.