• Vi anbefaler at spinalbedøvelse er førstevalget til keisersnitt ved fravær av kontraindikasjoner.
• Vi anbefaler å bruke pencilpoint spinalnål 25, 26 eller 27 G.
• Vi foreslår bupivakain spinal tung 5 mg/ml, 8–12 mg i kombinasjon med fentanyl 10–20 µg eller sufentanil 2,5–5 µg intratekalt.
• Vi anbefaler morfin 50–100 µg intratekalt.

Spinalbedøvelse er den vanligste formen for nevroaksial blokade som brukes til keisersnitt. Anleggelse av spinal går raskere enn epidural, man oppnår en tett, bilateral blokade ved bruk av en lav dose medikament uten risiko for maternell toksisitet og lite overgang til foster. En ulempe er at man ikke har mulighet for påfyll underveis. Ved forventet langvarig kirurgi foreslår vi at man legger kombinert spinal-epidural eller konverterer til generell anestesi. Spinalanestesi gir vasodilatasjon og en stor andel vil raskt utvikle blodtrykksfall hvis det ikke gis profylaktisk vasopressor. Blodtrykksfall er ubehagelig for kvinnen, men kan også representere en fare for fosteret, især er dette viktig for sårbare fostre. Vi anbefaler derfor at det gis rutinemessig profylakse Monitorering og blodtrykksbehandling.

Pasienter med påvirket koagulasjon har økt risiko for spinalt hematom og vi anbefaler at det gjøres en risikovurdering. Se Nevroaksial blokade ved påvirket koagulasjon

For monitorering og blodtrykksbehandling se eget emne. Den fødende skal ha minimum to PVK, hvorav en 16–18 G.

Aseptisk teknikk: Operatør skal ha hette og munnbind, rene hender og sterile hansker. Vask med klorhexidin-etanol.

Nålestørrelse

Pencil point 26 G er best dokumentert med hensyn til risiko for PDPH og prosedyrefeil, men i Norge benyttes mest 25 eller 27 G.

Valg av medikament og innstikk/nåleføring (median, paramediant, lateralt) er avhengig av pasientens anatomi og anestesilegens vurdering. Ved utfordrende anatomi kan ultralyd være til nytte, men anbefales ikke rutinemessig da det vil medføre økt tidsbruk.

Bupivakain spinal tung og bupivakain spinal

Har sammenlignbar effekt, men tung har kortere anslagstid og brukes hyppigst. I sammenliknende studier er sikkerhet og effekt lik.

Dosering

Effektiv dose 95 % (ED95) for bupivakain spinal tung er ca. 11 mg (med fentanyl eller sufentanil).1

• Vi foreslår bupivakain spinal tung 5 mg/ml, 10–12 mg i kombinasjon med fentanyl 10–20 µg eller sufentanil 2,5–5 µg.

I nylig publisert ekspertuttalelse fra American Society of Anesthesiologists om smerter under keisersnitt i regionalanestesi anbefales det at dosen bupivacain bør være 10 mg eller høyere.2

Vi foreslår ikke dosejustering etter pasientens høyde og/eller vekt opp til BMI 50, men noen eksperter foreslår kombinert spinal epidural eller spinalt kateter (med EDA utstyr) ved BMI > 50.34

Morfin spinalt 50–100 µg har vist seg å være effektivt mot smerter postoperativt. Høyere doser vil øke sannsynligheten for bivirkninger (kvalme/oppkast, kløe og respirasjonshemming).5Vi anbefaler at kvinnen overvåkes med tanke på respirasjonshemmende effekt i 12 timer (respirasjonsfrekvens telles hver annen time eller oftere). 6 For postoperativ administrering av opioider se Postoperativ smertelindring ved keisersnitt.

Testing

Fordi afferente nerver til uterus har sympatiske fibre som går i den sympatiske grensestrengen (Th5-L1), bør blokaden fra spinalbedøvelsen ha effekt på alle segmenter fra de sakrale dermatomer til Th4 ved keisersnitt. Vi anbefaler at nivå på spinalanestesi testes med kuldetest og/eller stikksensibilitet, samt at begge ben skal være tunge. Ved utilstrekkelig nivå bør man vurdere å avvente for å gjøre fornyet test og/eller gjenta spinalanestesi, alternativt gi generell anestesi.2 Ved tvil (nivå under Th4) kan kirurgi starte, men teamet bør være beredt til å konvertere til narkose ved smerter. Hvis den fødende angir smerter skal kirurgi umiddelbart stoppes med mindre det setter mor eller foster i fare, se Spinalanestesi ved keisersnitt.

Hypotensjon, profylakse og behandling, se: Monitorering og blodtrykksbehandling

• Smerter under keisersnitt er den hyppigste årsak til klagesaker i Storbritannia. Forekomst er ca. 10 % ved spinalanestesi, høyere ved påfyll epiduralt.
• Høy spinal: Hvis tap av sensibilitet eller motorikk i cervikale dermatomer (C6 – C8) bør beredskap for generell anestesi vurderes og mor informeres om at generell anestesi kan bli nødvendig. Narkose med RSI initieres umiddelbart etter informasjon til mor og ledsager. 
• Ved anleggelse av spinal til gravide som har fødeepidural er det økt risiko for høy spinal. Beredskap for å etablere generell anestesi anbefales.
• Hypotensjon, profylakse og behandling, se Monitorering og blodtrykksbehandling.
• Komplikasjoner til nevroaksial analgesi/anestesi, inkludert spinalhodepine
• Ved mistanke om spinalt hematom (smerter i rygg/hofte, vedvarende paralyse) må tiltak for diagnose (CTA eller MR) og kirurgi iverksettes umiddelbart.

Flytdiagram med forslag til håndtering ved utilstrekkelig regionanestesi

Flytdiagram for håndtering av utilstrekkelig anestesi ved keisersnitt i spinalanestesi. Tiltakene kan også komme til anvendelse ved utilstrekkelig effekt etter påfyll epiduralt. ¹⁾ Utilstrekkelig effekt betyr manglende motorisk blokade (=klarer å løfte underekstremitet) eller sensorisk nivå for lavt (=kuldetest kaudalt for T4). ²⁾ Optimalisere: Har det gått lang nok tid fra spinal injeksjon? Etter 20 minutter og utilstrekkelig effekt må andre tiltak iverksettes. Ved påfyll epiduralt kan ekstra dose med lokalanestesi eller saltvann øke nivå og blokadeeffekt. ³⁾ Intraoperative smerter: Vi foreslår Remifentanil 20 µg iv, alfentanil 250-500 µg iv, fentanyl 50 µg iv og/eller ketamin 5-10 mg iv. Inhalasjon av N₂O. Smerter som oppstår i det peritoneum åpnes kan behandles med lidokain som spres intraperitonealt (lidokain 10 mg/ml 20 ml). Infiltrasjon av lokalbedøvelse i hudsnitt kan vurderes hvis smerter oppstår mot slutten av inngrepet.