Tuberositas tibiae-avulsjoner

Avulsjoner av tuberositas tibiae er relativt sjeldne skader. Disse forekommer fra prepubertær vekstspurt fram til endelig lukning av fysen (13-18 år). Skaden er langt vanligere hos gutter, noe som kanskje skyldes større vekt og kraft i aktiviteter som innebærer løping og hopping og samtidig relativ langsom lukning av fysen. Repetitiv hoppende aktivitet gir økt risiko (friidrett, turn, skateboard, parkour og lignende), men skaden kan også forekomme i andre idretter. Det er ikke noen beviselig sammenheng med forutgående Schlatters sykdom, men det diskuteres om slik sykdom øker risiko.

Skadene klassifiseres etter Ogden I-IV (modifisert Watson-Jones) og type V som er en periostal avulsjon uten affeksjon av vekstsone. 

Lokal hevelse, sterke akutt tilkomne smerter ved tuberositas tibae og av og til klinisk/radiologisk patella alta. Manglende aktiv strekkeevne. Hudperforasjonsfare kan foreligge.

Ved høyenergiskader og stor skadeutbredelse skal man være oppmerksom på faren for karskade og kompartementsyndrom.

Anamnese med tanke på skademekanisme, aktivitet og tidspunkt skal angis i journal.

Bildediagnostikk:

Røntgen er stort sett tilstrekkelig. CT ved usikkerhet omkring frakturomfang eller MR ved spørsmål om type V skade kan være til hjelp.

 15 år gml høydehopper med Ogden III

Udisloserte skader (Ogden I og evt. II) kan behandles med immobilisering i 4-6 uker, evt. delavlastning ved sikker god compliance. Som regel velges da gips, i noen tilfeller kan ortose vurderes, for eksempel ved sent stilt diagnose, spesielle risikofaktorer ved gips eller ved andre særskilte behov (sår, andre skader, etc.).

Disloserte skader behandles med åpen reposisjon og intern fiksasjon, enten med skrueosteosyntese, osteosuturer (type V eller ved mindre fragmenter), i sjeldne tilfeller pinner/gips eller kombinasjon av disse teknikkene. Ved type III frakturer bør åpen eller artroskopisk evaluering av intraartikulær reposisjon utføres. AO 4,5 eller 6.0 skruer er vanligst å bruke, evt. kan kanylerte spesialskruer i noen tilfeller være aktuelt. Det er viktig å peroperativ se at senen har beholdt sin innfesting til tibia og at ikke bare benet fragment sitter fast. Eventuelt kan man supplere med trådankere til tibia og suturere seneavulsjon dersom nødvendig (som ved type V).

Både konservativt og operativt behandlede pasienter skal avlaste med krykker (belastning til benets vekt) første 6 uker.

Etter kirurgi gjør man en vurdering av kvaliteten på fiksasjonen og pasientens compliance. Av og til vil en ortose være fornuftig. Ved god fiksasjon kan 0-45 grader fleksjon i 2 uker, deretter 0-60 grader i 2 uker og til slutt 0-90 grader i 2 uker være fornuftig og vi praktiserer som regel kontroll hos en av våre fysioterapeuter både for justering av ortosen og for repetisjon av egentreningsøvelser etter 2 og 4 uker.

Vi anbefaler som regel å gjøre øvelser uten ortosen på fra første dag og da tillates det også å ta ut full ekstensjonsevne (inkludert hyperekstensjon) for å oppnå kvadricepskontroll så snart som mulig. Vi anbefaler krykkeavlastning med belastning med benets vekt, tilstrebing av normalisert gangmønster og tillatelse til stående belastning så snart smerter og hevelse tillater det.

Hensikten med krykker og ortose er å sikre at man unngår nye ukontrollerte drag i patellarsenen mens frakturen gror, samtidig som man gjenvinner ROM og funksjon gradvis. Ortosen fungerer som et ”sikkerhetsbelte” og ikke som et eget behandlende instrument. Det er viktig å formidle dette til pasient og foreldre slik at de tør å ta ut bevegelse i kneet samtidig som de forstår restriksjoner for å sikre tilheling.

Klinisk kontroll hos kirurg med røntgen 6 uker postoperativt. ROM og funksjon vurderes. Evne til full aktiv strekkeevne bør vurderes og dokumenteres.

15 år gammel høydehopper, behandlet uten ortose i det postoperative forløpet

Fra 6-ukers kontroll anbefales for både opererte og konservativt behandlede gradvis funksjonell opptrening og gjenvinning av full ROM. Videre kontroller er kun unntaksvis nødvendig. Full aktivitet kan gjenopptas når tilnærmet full styrke og funksjon er gjenvunnet og dette varierer med skadeomfang og pasientens evne til egeninnsats. Skruer kan fjernes dersom de gir plager, tidligst etter 6 mndr.