Kardiogent sjokk

Skyldes som regel sterkt nedsatt pumpefunksjon av hjertet. Oftest pga. infarkt som omfatter større deler av venstre ventrikkel, eller etter infarkt komplisert med septumruptur eller papillemuskelruptur med påfølgende mitralinsuffisiens. Et lignende bilde kan ses ved akutt hjertetamponade (som er reversibel!), arytmier, andre kardiomyopatier (inkludert Takotsubo) og alvorlig myokarditt. Kardiologisk bakvakt bør alltid kontaktes. Pasientene skal ligge på HIO (ev. MIO ved behov for kontinuerlig dialyse eller plassmangel).

• Pasienter med redusert hjerteminuttvolum og funn forenlig med vevshypoksi til tross for adekvat intravaskulært volum.
• Systolisk BT <90 mmHg 60 min etter oppstart av volumterapi, sekundært til sviktende myokardfunksjon.
• Tegn på redusert organperfusjon, dvs. kalde, klamme ekstremiteter, oliguri og redusert bevissthetsnivå. Lav sentralvenøs oksygenmetning, høy laktat.
• Ofte økende kreatinin, metabolsk acidose, økende levertransaminaser (følg ALAT og ALP).
• EKG: Vurder iskemi, takyarytmi, bradyarytmi.
• Ekko-doppler: let etter årsak: infarkt, tamponade, kardiomyopati, septumruptur eller klaffefeil.
• Hemodynamiske målinger fra lungearteriekateter:
  • CI (cardiac index) <1,8 L/min/m² og PCWP (kiletrykk) >18 mmHg
• Blandet sentralvenøs oksygenmetning (SvO₂) fra lungearteriekateter <60 %.
• Sentralvenøsmetning fra CVK (ScvO₂) <70 %. NB!: Lave verdier ved anemi eller lav SaO₂.
• Ev. lavt minuttvolum målt med ekko, PICCO- eller Swan-Ganz-kateter.

• Raskest mulig til koronar angiografi og ev. påfølgende PCI (ev. kirurgi). Revaskularisering øker overlevelsen ved kardiogent sjokk.
• Tommelfingerregel: Pasienter i kardiogent sjokk bør overflyttes for revaskularisering ved alder <75 år og <36 timer fra smertedebut. Individuell vurdering av eldre pasienter og pasienter med lang sykehistorie. Komorbiditet og skrøpelighet er mer avgjørende enn alder i seg selv.

IABP (INTRA-AORTABALLONGPUMPE)

• Manglende dokumentasjon, brukes mer restriktivt enn tidligere.
• Vær restriktiv ved hypotensjon hos intuberte pasienter med resuscitert hjertestans som ofte har reversibel hypotensjon relatert til sedativa.
• Bruk av aortaballongpumpe vurderes hos sirkulatorisk ustabile pasienter med reversibel årsak, særlig ved mekaniske komplikasjoner (papille-/chordaruptur med stor mitralinsufficiens, ventrikkelseptumruptur), alvorlig myokarditt, evt. sentrale LAD-okklusjoner og systolisk BT < 90 mmHg til tross for volumterapi.
• Kontraindisert ved alvorlig aortainsuffisiens, aortaaneurimse og betydelig perifer karsykdom.

IMPELLA

• Perkutan venstre ventrikkel-assistdevice. Heller ikke dokumentert i studier, men kan øke minuttvolumet med opp til 3,5 l/min. Forutsetter god høyre ventrikkelfunksjon. Kontraindisert ved alvorlig alvorlig aortafeil, mekanisk aortaventil og v. ventrikkeltrombe. Vurderes av invasiv kardiolog og kardiologisk bakvakt i fellesskap

ECMO

• Ekstrakorporal membranoksygenering (veno-arteriell ECMO) er et alternativ ved kardiogent sjokk hos selekterte yngre pasienter med reversibel årsak. Diskuteres med kardiolog, thoraxkirurg og hjerteanestesi.

(OBS innleggelse av kanyler og prøvetagning må ikke forsinke revaskularisering.)

• Arteriekanyle og CVK (legges ev. på angiolab), ta blodgasser (med laktat) fra arteriekran og CVK.
• Ekkokardiografi med bedømming av venstre ventrikkel-funksjon og grad av fylning.
• Vurder lungearteriekateter (Swan-Ganz-kateter) for måling av CI, PCWP, SVRI, SvO₂.
• PICCO: Pulsbølgeanalyse kalibrert med transpulmonal termodilusjonsteknikk er et alternativ. Pulsbølgeanalysen (kontinuerlig måling) kan ikke brukes ved mekanisk sirkulasjonsstøtte eller ved alvorlig aortaklaffefeil, men transpulmonal termodilusjonsteknikk kan fortsatt brukes. Forsiktighet ved tolking av pulsbølgeanalyse ved atrieflimmer og ekstrem vaso-dilatasjon/konstriksjon
• Vurder i spesielle tilfeller lungearteriekateter (Swan-Ganz kateter) for måling av CI, PCWP, SVRI, SvO_2.
• Sentralvenøs oksygenmetning fra vanlig sentralvenekateter (CVK) er et alternativ. Oksygenmetning >65-70 % i blod fra et CVK taler mot hypoperfusjon (ligger 5-15 % høyere enn SvO₂ fra lungearteriekateter).

Se omtale av Akutt hjertesvikt - lungeødem. CPAP, NIV, ev. respirator er sentrale i behandlingen.

• Alltid væsketilførsel først for optimalisering av venstre ventrikkels fylningsvolum (preload). Selv ved lungestuvning kan en forsøke et væskestøt på 200 ml.
• Ved mindre uttalt hypotensjon (SBT >90 mmHg) kan en forsøke vasodilatasjon med lavdosert nitroprussid. Hvis hjertet har kontraktil reserve, kan slagvolumet øke når afterload senkes.
• Inotrope medikamenter (bør gis i sentral vene) medfører økt oksygenforbruk, uheldige høye kalsiumnivåer i hjertecellene, arytmi samt økt mortalitet. Bruk lavest mulig dose som opprettholder organperfusjon – aksepter en viss hypotensjon (MAP ~65 mmHg er vanligvis akseptabelt). Cave takykardi >120-125/min.

• Vasodilatasjon: Nitroglyserin/nitroprussid
• Inotropi og vasodilatasjon: Dobutamin/levosimendan
• Inotropi og vasokonstriksjon: Dopamin/adrenalin
• Dominerende vasokonstriksjon: Noradrenalin

Dosering

• dobutamin (2,5 –15 µg/kg/min)
• levosimendan (Simdax) (0,1 µg/kg/min, ev. 0,05-0,2). Metningsdose skal ikke gis
• noradrenalin (0,02-0,3 µg/kg/min).
• adrenalin (0,02-0,3 µg/kg/min). Forbeholdes katastrofesituasjon/hjertestans

• Ved behov for vasokonstriksjon: noradrenalin er første valg
• Ved behov for inotropi: dobutamin eller levosimendan (særlig hvis pasienten er betablokkert fra før)
• Ved livstruende/refraktær hypotensjon: adrenalin
• Ved mistanke om abnorm vasodilatasjon bør en forsøke noradrenalin, som er den mest effektive vasokonstriktoren. Tillegg av vasopressin kan forsøkes
• Levosimendan: forsiktig bruk ved rask takyarytmi (atrieflimmer) eller sinustakykardi over 120/min. Pasienten skal alltid være godt fylt før oppstart. Dropp bolusdose, start med 0,1 µg/kg/min over 24 timer. Ved kraftig vasodilatasjon og betydelig blodtrykksfall: gi væske, ev. halvér dosen eller start noradrenalin-infusjon