Osteoporose

Prosedyren ble første gang publisert i 2016, revidert april 2018 og april 2021. Mindre oppdatering mars 2022.

Forfattergruppen består av

• Tove Tveitan Borgen (Drammen sykehus)
• Anja Myhre Hjelle (Førde sjukehus)
• Ellen M. Apalset (Haukeland universitetssjukehus)
• Mari Hoff (St Olavs hospital)

For spørsmål, kontakt fagrådets representant Carina Gøtestam Skorpen eller kontaktperson for arbeidsgruppen Tove Tveitan Borgen .

Norge topper verdens bruddstatistikk med rundt 9000 hoftebrudd og 15 000 håndleddsbrudd årlig.1 Revmatoid artritt, revmatiske sykdommer med høy inflammasjon, inaktivitet og bruk av systemiske glukokortikoider øker risikoen for utvikling av osteoporose. Vi har fått mer kunnskap om osteoporose og behandling siden de nasjonale retningslinjene ble publisert i 2005, men tilstanden er fremdeles underdiagnostisert og underbehandlet.2

Osteoporose er en tilstand med redusert beintetthet, endret mikroarkitektur og redusert beinstyrke som gir økt risiko for brudd.3

Operasjonell diagnose: Beinmineraltetthet (BMD) målt med dual x-ray absorptiometry (DXA) 2,5 standardavvik eller mer (T-skår ≤ -2,5) under gjennomsnitts BMD hos unge kaukasiske kvinner i lumbalcolumna, lårhals eller total hofte.⁴

Klinisk diagnose: Lavenergibrudd og/eller BMD T-skår ≤ -2,5 i lumbalcolumna, lårhals eller total hofte.5

Lavenergibrudd: Brudd etter traume tilsvarende fall fra egen høyde eller mindre.

Primær osteoporose skyldes naturlig aldring, menopause og livsstilsfaktorer.

Sekundær osteoporose oppstår som følge av en sykdom eller en behandling.

Arv/livsstil

Høy alder, kvinnelig kjønn, tidligere lavenergibrudd, tidlig menopause (< 45 år), førstegrads slektning med osteoporose, mor/far med hoftebrudd, lav kroppsvekt, raskt vekttap, dårlig ernæringsstatus, lavt inntak av kalsium og/eller vitamin D, røyking, alkoholoverforbruk og inaktivitet.

Komorbiditet

Hyperparathyreoidisme, hyperthyreose, hypogonadisme, Cushings syndrom, revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, andre sykdommer med høy inflammasjon, kronisk obstruktiv lungesykdom, nyresvikt, type 1 og 2 diabetes, malabsorpsjonstilstander, cøliaki og organtransplantasjon.

Medikamenter

Glukokortikoider, aromatasehemmere, antiandrogener, heparin, levotyroksinnatrium i for høye doser, p-sprøyte samt enkelte antiepileptika.6Det er ingen sikre holdepunkt for at protonpumpehemmere øker risiko for osteoporose.78

Beinmineraltetthet (bone mineral density, BMD)

BMD er den sterkeste prediktor for fremtidige brudd etter alder og kjønn.9 BMD måles av lumbalcolumna (L1-L4) og hofte (lårhals og total hofte). Minst to steder bør måles. Dersom ingen eller kun en av disse lokalisasjonene kan måles, kan radius eller helkropp benyttes. Avbildningen må være korrekt og artefakter utelukket før måleresultatet kan tolkes. Ryggvirvler med påleiringer, brudd eller andre feilkilder må ekskluderes. BMD T-skår benyttes hos postmenopausale kvinner og menn over 50 år, hos øvrige benyttes BMD Z-skår (Tabell 1).Det skal benyttes kvinnelig referansepopulasjon for både kvinner og menn, NHANES III for hofter og leverandørens referansepopulasjon for rygg.10

Tabell 1. Diagnostiske kriterier angitt i BMD T-skår.

Tabell 2. Diagnostiske kriterier angitt i BMD-skår.

Blodprøver for utredning av sekundær osteoporose

SR, CRP, Hb, Na, K, Ca (total og/eller ionisert/fritt), albumin, kreatinin, eGFR, ALAT, fritt T4, TSH, 25OH-vitamin D, PTH, ALP, testosteron hos menn. På indikasjon f.eks: s-elektroforese, cøliakiscreening, østrogen, FSH.

Vertebral fracture assessment (VFA)

VFA utføres som sidebilde av ryggraden (Th4-L4) tatt med DXA skanner i forbindelse med beintetthetsmåling. Kompresjonsbrudd kan diagnostiseres og grad av sammenfall estimeres. Ved klinikker der det er rutine for VFA, bør det tilstrebes å utføre dette hos:¹¹

• pasienter som er behandlet med glukokortikoider lenger enn 3 måneder
• ved historisk høydetap ≥ 4 cm hos kvinner og ≥ 6 cm hos menn
• pasienter med sykehistorie eller lumbalt DXA skan som gir mistanke om kompresjonsbrudd
• pasienter med lavenergibrudd
• kvinner over 60 år, menn over 70 år

Som regel er VFA bildene av tilstrekkelig kvalitet for å angi om det foreligger brudd eller ikke, men ved tvil eller hvis man mistenker annen underliggende patologi bør supplerende radiologisk undersøkelse rekvireres.

Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®)

FRAX er et online tilgjengelig verktøy (FRAX Norge) hvor 10 års risiko for brudd kan estimeres basert på nasjonalitet, kjønn, alder, høyde, vekt, tidligere lavenergibrudd, hoftebrudd hos forelder, røykestatus, alkoholkonsum, tilstedeværelse av revmatoid artritt, bruk av glukokortikoider eller sekundær osteoporose.¹² FRAX skår kan beregnes med og uten BMD i lårhals. FRAX er tilgjengelig i nyere DXA computere.

Trabecular bone score (TBS)

TBS er et surrogatmål for mikroarkitektur i beinvevet i lumbalcolumna. TBS er en markør på beinstyrke uavhengig av BMD. TBS beregnes ut fra pixelinformasjon fra DXA bildet av L1-L4 ved bruk av en programvare som kan installeres i DXA computeren. TBS < 1,23 er assosiert med høy bruddrisiko, TBS 1,23 - 1,30 er assosiert med moderat bruddrisiko og TBS ≥ 1.31 er assosiert med lav bruddrisiko.13 TBS er ofte redusert ved tilstander som disponerer for sekundær osteoporose, som f.eks. ved bruk av glukokortikoider, spondylartropati, diabetes, hyperparathyreoidisme og cøliaki. Påvirkes lite av degenerative forandringer.

Kosthold: Et variert kosthold med tilstrekkelig inntak av proteiner, frukt, grønt, meieriprodukter («3 om dagen», melk.no) og vitamin D anbefales.

Fysisk aktivitet: Minimum 30 minutter aktivitet daglig med moderat til høy intensitet. Styrketrening og vektbærende aktivitet har positiv effekt på skjelettet og balansetrening kan forebygge fall.

Røykeslutt: Røyking medfører tap av beinmasse.

Alkoholbegrensning. Bør ikke overstige to enheter daglig.

Fallforebygging:

• Optimalisere syn og lysforhold
• Fjerne snublefeller innendørs. Godt skotøy/brodder ved glatt føre utendørs
• Vurdere behov for ganghjelpemidler
• Hoftebeskyttere (på blå resept som forbruksmateriell, inntil 4 stk per år)

• Regelmessig legemiddelgjennomgang hos fastlegen

Kalsiuminntak og anbefaling av tilskudd

• Anbefalt daglig inntak av kalsium er 1000 mg, helst via kosten.
• Ved glukokortikoidbehandling reduseres opptak av kalsium i tarm samtidig som renal utskillelse øker. Daglig behov er derfor økt med ytterligere 500 mg kalsium daglig.14
• Et variert kosthold uten melkeprodukter tilsvarer ca 400 mg kalsium.
• Et variert kosthold + 3 enheter melkeprodukter gir ca 1000 mg kalsium.
• 1 enhet melkeprodukt = 200 mg kalsium = 1,5 dl melk eller 1 brødskive med ost eller 1 yoghurt.
• Kalsiumtilskudd anbefales ved < 3 enheter melkeprodukter daglig i kosten.
• Kalsiumtilskudd anbefales tatt på kveldstid for å sikre opptak og unngå interaksjoner.
• Det er ikke holdepunkt for at kalsiumtilskudd øker risikoen for hjerte- og karsykdom.15

Vitamin D-tilskudd

• Daglig inntak på 800 IE (20µg) vitamin D anbefales, om mulig gjennom kosten
• Vitamin D status skal måles hos alle som utredes for osteoporose
• Anbefalt vitamin D-nivå > 75µmol/L

Målet med behandling er å forebygge brudd. Bruddrisiko må vurderes individuelt og avhenger av en rekke faktorer, blant annet alder, kjønn, BMD, tidligere lavenergibrudd, komorbiditet, medikasjon, kroppsmasseindeks og fallrisiko.9 Her kan FRAX (FRAX Norge) være et godt hjelpemiddel.12 Ved valg av behandling må man ta hensyn til grad av bruddrisiko, komorbiditet, gjennomførbarhet av behandling og refusjonsordning. Pasientens ønsker, forståelse og etterlevelse vektlegges siden det handler om langvarig forebyggende behandling. Ved sekundær osteoporose er det viktig i tillegg å behandle grunnlidelsen adekvat.

Behandlingsindikasjon postmenopausale kvinner og menn > 50 år (Flytskjema osteoporosebehandling_2022.pdf):

• BMD T-skår ≤ -2,5 i rygg, lårhals eller total hofte

• Prednisolon ≥ 5 mg > 3 måneder og tidligere lavenergibrudd eller ved T-skår < -1,0 (osteopeni eller osteoporose). Ved høydose Prednisolon vurderes tidlig osteoporoseprofylakse ettersom bruddrisiko er betydelig økt de første 3-6 månedene. En dose i.v. zoledronsyre eller oppstart p.o. alendronat anbefales, og videre indikasjon for behandling kan vurderes etter beintetthetsmåling
• BMD T-skår ≤ -1,5 + lavenergibrudd (www.lavenergibrudd.no)
• Lavenergibrudd i hofte, rygg eller ved ≥ 2 lavenergibrudd
• FRAX > 20% 10 års risiko for større osteoporotisk brudd12

Behandlingsindikasjon premenopausale kvinner og menn < 50 år:

• Bruddrisiko i denne populasjonen er lav, men spesielt premenopausale kvinner med sekundær osteoporose kan ha effekt av bruddforebyggende behandling.
• Bruddrisikovurdering må gjøres individuelt.
• Det er viktig å optimalisere behandling av grunnlidelsen.
• Ved lavenergibrudd og ved Z-skår < -2,0 og høy risiko for brudd bør behandling vurderes.
• Antiresorptiv behandling vurderes ved planlagt behandling med Prednisolon ≥ 7,5 mg i mer enn 6 måneder dersom Z-skår < -2,0 eller tap av beintetthet er ≥ 10 % i løpet av ett år.¹⁴
• Indikasjon for og effekt ved behandling av yngre kvinner er dårligere dokumentert enn for postmenopausale. Ved vurdering av behandling må forsiktighet utvises ved mulighet for graviditet. For bruk av bisfosfonater ved planlagt konsepsjon, svangerskap og amming viser vi til NKSRs Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer.

Behandlingsindikasjon hos kvinner som får aromatasehemmere

• BMD T-skår ≤ -1,5 eller ved BMD reduksjon ≥ 10 % i løpet av det første behandlingsåret (Nasjonalt handlingsprogram for pasienter med brystkreft). Ved oppstart av aromatasehemmer i behandlingen av cancer mamma skal det gjøres DXA-måling. Hos postmenopausale kvinner inntil 75 års alder gis zoledronsyre (Zometa) som adjuvant behandling, og grunnlaget for senere DXA-målinger knyttet til overvåkning faller dermed bort. For kvinner som verken mottar adjuvant behandling eller starter annen osteoporoseprofylakse, anbefales ny DXA etter ett år, og deretter annethvert år.

Bisfosfonat

Bisfosfonatene er effektive beinresorpsjonshemmere og er førstevalg i behandling av osteoporose. Alendronat 70 mg uketablett er det rimeligste alternativet. Alendronat finnes også som pH bufret brusetablett (Binosto® 70 mg) som kan vurderes ved svelgvansker. Andre p.o. bisfosfonater som ibandronate eller risendronate kan forsøkes ved intoleranse, men disse er ikke på blå resept. Ved refluksøsofagitt, store svelgvansker, usikker compliance eller redusert absorbsjon, er i.v. zoledronsyre 5 mg gitt årlig eller sjeldnere et bedre alternativ. Ofte kan én infusjon ha effekt i 2-3 år og effekten monitoreres årlig ved måling av beinmarkører (se avsnitt om beinmarkører). Bisfosfonat er ikke anbefalt ved eGFR < 35 mL/min, men dette kan vurderes individuelt i samråd med nefrolog.Flytskjema osteoporosebehandling_2022.pdf

Vanligste bivirkning av p.o. bisfosfonat er gastrointestinalt besvær, forverring av eksisterende reflukssykdom og øsofaguserosjoner, muskel- og skjelettsmerter. Zoledronsyre kan gi en infusjonsrelatert feberreaksjon (stort sett bare etter første infusjon) og hypokalsemi, derfor skal s-kalsium og s-vitamin D kontrolleres og verdiene være over nedre normalgrense før hver infusjon. Ved infusjonsrelatert reaksjon anbefales paracetamol 1g x 3. Hvis dette ikke er tilstrekkelig kan Prednisolon 20 mg gis x 1-2 i 1-2 døgn.

Aseptisk kjeveosteonekrose er satt i sammenheng med antiresorptiv behandling. Høyeste rapporterte prevalens er < 0,1 % ved i.v. behandling (enda sjeldnere ved p.o. bisfosfonat) når behandlingsindikasjonen er osteoporose. Risikoen er høyere når i.v. bisfosfonat gis som en del av kreftbehandling.1617 Pasienten bør spørres om tannstatus og ved tannproblemer bør tannlege konsulteres før oppstart. Planlagte inngrep som innebærer blottlegging eller penetrasjon av bein i munnhulen anbefales fullført 3 måneder før oppstart antiresorptiv behandling, og god munnhygiene er viktig under hele behandlingen.18　Det er ikke hensiktsmessig å ta pause ved allerede oppstartet bisfosfonatbehandling ved akutt behov for inngrep i kjeven. Atypisk femurfraktur er også assosiert med bruk av antiresorptiv behandling, estimert forekomst 3-5/100 000 personår.19 Behandlingspauser og lenger intervaller mellom zoledronsyreinfusjonene vil redusere risikoen for disse sjeldne bivirkningene.

Denosumab

Denosumab (Prolia®) er et monoklonalt antistoff rettet mot RANK ligand, en faktor som er sentral i modningen av osteoklastene. Denosumab gis s.c. hver 6. måned og er et godt alternativ ved behandlingssvikt eller intoleranse for bisfosfonat, ved nyresvikt (men GFR > 20 mL/min), høy alder, komorbiditet eller nedsatt compliance. Hypokalsemi kan utløses, spesielt hos pasienter med redusert nyrefunksjon, og s-kalsium skal være over nedre normalgrense før hver behandling. Denosumab hemmer beinresorpsjonen og kan i sjeldne tilfeller gi kjeveosteonekrose og atypisk femurfraktur ved lang tids bruk. Det er viktig at injeksjonene gis regelmessig hver 6. måned. Behandlingspauser anbefales ikke, ettersom det i løpet av 2-6 måneder etter seponering oppstår et kraftig reboundfenomen med høy beinomsetning, tap av beinmasse og økt bruddrisiko. Hvis denosumab må seponeres, anbefales behandling med bisfosfonat i 1-2 påfølgende år dersom dette ikke er kontraindisert. Siden det er problematisk å legge inn pauser i denosumabbehandlingen bør denne primært forbeholdes de eldste pasientene hvor livslang behandling kan anbefales. Flytskjema osteoporosebehandling_2022.pdf

Teriparatide

Anabol behandling med PTH-analog teriparatide (Forsteo®, Terrosa®) i form av daglig s.c. injeksjoner à 20 µg i to år er indisert hos voksne med alvorlig osteoporose. Som første behandlingsvalg kan teriparatide vurderes ved alvorlig osteoporose med T-skår ≤ -3,5 (kvinner < 60 år, menn eller pasienter med glukokortikoid indusert osteoporose), T-skår ≤ -4,0 (kvinner > 60 år), pasienter med tre eller flere ryggbrudd eller ved minst ett alvorlig ryggbrudd ( > 40% kompresjon, "SQ3 brudd") på diagnosetidspunkt. Bytte til teriparatide kan vurderes ved nye frakturer eller nedgang i beintetthet under antiresorptiv behandling.

Teriparatide kan gi hyperkalsemi, forverre urolithiasis og er kontraindisert ved gjennomgått kreftsykdom som potensielt kan metastasere til skjelett eller tidligere strålebehandling mot skjelett. Fullført behandling med teriparatide skal innen fire uker etterfølges av antiresorptiv behandling for å sikre mineralisering det nydannede beinvevet samt hindre beintap tilbake til tidligere nivå.

Romosozumab

Romosozumab (Evenity®) er et monoklonalt antistoff mot sclerostin med både osteoanabol og benresorpsjonshemmende egenskaper. Dosering er 2 s.c. injeksjoner à 105 mg på samme dag en gang per måned i et år. Indisert ved etablert osteoporose hos postmenopausale kvinner. Kan søkes til menn utenom indikasjon i spesielle tilfeller. Som første behandlingsvalg kan romosozumab vurderes ved alvorlig osteoporose med T-skår ≤ -3,5 (kvinner < 60 år eller ved glukokortikoid indusert osteoporose) eller ved T-skår ≤ -4,0 (kvinner > 60 år), tre eller flere ryggbrudd eller ved minst ett alvorlig ryggbrudd ( > 40% kompresjon) på diagnosetidspunkt. Bytte til romosozumab kan vurderes ved nye frakturer eller nedgang i beintetthet under antiresorptiv behandling.

Romosozumab er kontraindisert ved gjennomgått myocardinfarkt eller cerebralt insult. Det bør gjøres en vurdering av risiko for kardiovaskulær sykdom før oppstart. Skal ikke gis ved eGFR < 30 mL/min eller hypokalsemi. Fullført behandling med romosozumab bør etterfølges av antiresorptiv behandling fire uker etter siste injeksjoner for å konsolidere effekten av behandlingen.

Andre aktuelle medikamenter

Østrogensubstitusjon er et alternativ hos kvinner med prematur menopause, peri- eller nylig postmenopausale kvinner med lett osteoporose og samtidig klimakterielle plager uten økt risiko for tromboembolisk sykdom. P-piller med høyt østrogeninnhold er et alternativ til yngre premenopausale kvinner som ikke har kontraindikasjon mot bruk av P-piller. Selektive østrogen reseptor analoger (SERM, raloxifen) kan vurderes hos kvinner < 65 år der antiresorptiva ikke kan benyttes. Testosteron er aktuell behandling ved mannlig osteoporose sekundært til hypogonadisme.

Oppfølging

Kontroll hos fastlege 2-3 måneder etter oppstart p.o. medikamentell behandling anbefales for å sikre etterlevelse, da effekten er avhengig av regelmessig og riktig administrasjon. Beinmarkør S-P1NP etter 6 måneder kan også benyttes i oppfølging av behandlingsrespons og medikamentetterlevelse. Kontroll DXA 2-4 år etter startet antiresorptiv behandling kan vurderes.

Behandlingsvarighet

Risiko for kjeveosteonekrose og atypisk femurfraktur har medført økt fokus på behandlingslengde og medikamentfrie perioder. Etter 5 års bruk av p.o. bisfosfonat eller 3 år med i.v. bisfosfonat anbefales det å revurdere indikasjon (se Flytskjema osteoporosebehandling_2022.pdf). Pasienter uten stor bruddrisiko, som ikke har hatt kompresjonsfrakturer og som har oppnådd T-skår > -2,5, kan seponere og kontrolleres med ny DXA etter 2-3 år. Men det er viktig å holde fast ved at risikoen for bivirkninger er minimal, og at det er vist bruddforebyggende effekt både på bisfosfonater og denosumab utover 10 års kontinuerlig bruk 2021. Fortsatt behandling kan dermed forsvares dersom risiko for nye brudd vurderes høy.

Beinmarkører kan være et nyttig hjelpemiddel i klinikken for å monitorere etterlevelse, behandlingseffekt21 og lengde på behandlingspause. S-P1NP er markør for osteoblastaktivitet (beinformasjon), mens s-CTX er markør for osteoclastaktivitet (beinnedbrytning). Ettersom beinformasjon og –nedbrytning er koblede prosesser, kan begge brukes for å monitorere beinomsetning. P1NP er stabil med ubetydelig døgnvariasjon og er derfor best egnet til bruk i klinikken. S-CTX har betydelig døgnvariasjon og synker utover dagen og ved matinntak. S-P1NP og s-CTX øker ved tilstander med økt beinomsetning som f.eks. brudd i løpet av det siste året, inflammasjon og hyperparathyroidisme. Ved nyresvikt akkumuleres P1NP og CTX og gir falskt høye verdier.15 Beinspesifikk ALP kan da benyttes. Glukokortikoidbehandling reduserer beinomsetning og gir lavere beinmarkørverdier. Alle disse variablene må en ta hensyn til ved vurdering av beinmarkørresultat.

S-P1NP og s-CTX i nedre halvdel av referanseområdet for unge premenopausale kvinner tolkes som effekt av antiresorptiva (Tabell 2). I praksis vil s-P1NP < 35 µg/L eller s-CTX < 0,35 µg/L bety at beinomsetningen er supprimert og at behandlingen har (fortsatt) effekt. For pasienter som får zoledronsyre kan man da kontrollere benmarkør igjen etter et år og gi ny infusjon igjen dersom P1NP er > 35µg/L eller s-CTX > 0,35µg/L.

Tabell 2. Tolkning av P1NP og CTX ved antiresorptiv behandling. Faktorer som påvirker benmarkørene må tas hensyn til (f.eks døgnvariasjon, medikamenter som glukokortikoider, nylig brudd, nyresvikt, inflammasjon, hyperparathyroidisme).

Alendronat

• Behandling av postmenopausal osteoporose (M80, M81).
• Behandling av etablert osteoporose hos menn (T- skår ≤ -2,5 + lavenergibrudd) (M80).
• Forebygging av kortikosteroidindusert osteoporose (-62).
• Organtransplantasjon (-51)
• Brusetablett (Binosto) refunderes for behandling av etablert osteoporose hos postmenopausale kvinner med økt risiko for frakturer med T-skår ≤ -2,5 + lavenergibrudd og som ikke kan behandles med alendronat grunnet gastrointestinale plager.

Ellers etter individuell søknad §3a.

Zoledronsyre

Behandling av osteoporose hos menn og postmenopausale kvinner med økt risiko for frakturer (M80) med T- skår ≤ -2,5 + lavenergibrudd og som ikke kan behandles med bisfosfonat tabletter fordi de:

• har gastrointestinale plager som er til hinder for oral behandling, eller
• ikke klarer å sitte eller stå i minst 30 minutter slik at doseringsanvisningene for behandling med bisfosfonat tabletter ikke kan overholdes.

Ellers etter individuell søknad §3a.Krav til indikasjon/refusjon gjelder ikke for behandling i sykehus.

Denosumab

Behandling av osteoporose hos postmenopausale kvinner >75 år som har økt risiko for brudd med T- skår ≤ -2,5 + lavenergibrudd og som ikke kan behandles med bisfosfonat tabletter fordi de:

• har gastrointestinale plager som er til hinder for oral behandling, eller
• ikke klarer å sitte eller stå i minst 30 minutter slik at doseringsanvisningene for behandling med bisfosfonat tabletter ikke kan overholdes.

Ellers etter individuell søknad §3a.

Teriparatide og Romosozumab

Individuell søknad §3a.

Kriterier for automatisk innvilgning av søknad hvis indikasjon oppfylles + minst en av følgende foreligger:

• 2 eller flere nye frakturer under pågående osteoporosebehandling
• T-skår ≤ -3,5 (kvinner < 60 år, menn eller glukokortikoidbehandling)
• T-skår ≤ -4,0 (kvinner > 60 år)
• 3 eller flere ryggbrudd på diagnosetidspunkt
• Minst ett alvorlig ryggbrudd ( > 40% kompresjon)