Arm-/håndortose

Ortoser for overekstremitetene kan omfatte ett eller flere ledd; fra skulder, albue og håndledd, til tommel og de ytre fingerleddene. Hensikt med arm/håndortoser ved CP kan være å støtte et svakt eller ineffektivt ledd, opprettholde lengde på vev og forebygge kontrakturer gjennom posisjonering i hvile, forbedre posisjon for funksjon, lette hygiene og stell, av/påkledning samt forbedre estetisk/kosmetisk inntrykk1.

Det er begrenset forskning om effekt av ortoser til arm og hånd for personer med CP, det er derfor viktig med individuell vurdering av behov og effekt i hvert enkelt tilfelle123456. Ortoser er ofte en integrert del av en helhetlig oppfølging6.

For å lykkes med individuell tilpasning og hensiktsmessig bruk av ortoser er et tett samarbeid mellom personen som skal bruke ortosen, nærpersoner, ortopediingeniør, ergoterapeut, fysioterapeut og andre medlemmer av det tverrfaglig teamet viktig7.

Ortoser tilpasses basert på en grundig vurdering av personens funksjon og bruk av arm/hånd i aktivitet, samt funksjonelle mål og biomekaniske forhold1478. Det skilles ofte mellom ortoser som skal fremme funksjon gjennom forbedret stilling i ledd og bedre utgangspunkt for grep (aktivitetsortoser), og ortoser der målet først og fremst er å bedre håndens stilling for å forebygge eller bremse kontrakturutvikling (hvileortoser/kontrakturforebyggende ortoser) 46.

Ved CP er spastisitet/stramhet i lange fingerbøyere, håndleddsbøyere, tommelmuskulatur over rot- og grunnledd (innslått tommel eller «first web space tightness») samt fleksjonskontraktur i albu vanlige indikasjoner for kontrakturforebyggende ortoser4.

Statiske ortoser til overekstremitetene blir gjerne brukt til å stabilisere et proksimalt ledd i en posisjon som fremmer aktivitet og gir best mulig funksjon i mer distale deler av ekstremiteten. Et eksempel er en håndleddsortose som stabiliserer radiocarpalleddet i en stilling som gir best mulig bevegelighet og grepsfunksjon for fingrene. En tommelortose kan reposisjonere tommelens rot- og grunnledd og bedre mulighet for pinsett- og kraftgrep1. Dynamiske ortoser med f.eks. fjær eller motor initierer eller tillater kontrollert bevegelse, men kan også legge press på ledd som er utsatt for kontraktur. Dynamiske ortoser brukes sjelden til personer med CP.

Hovedanbefaling

Ortoser til arm og/eller hånd kan vurderes for personer med CP på alle MACS-nivå og i alle aldre, etter systematisk kartlegging og individuell målsetting.45689

Utvidet anbefaling

1. Biomekaniske forhold og funksjonell bruk av arm/hånd bør kartlegges systematisk før tilpasning av ortose.
2. Målsetting med ortosen bør prioriteres ut fra personens funksjon og biomekaniske forhold, i samarbeid mellom personen selv, nærpersoner og relevante fagpersoner.
3. Ved begrenset aktiv bruk av armer/hender bør ortoser vurderes for å forebygge kontrakturutvikling.
4. Antall timer/tid for bruk av ortosen per døgn må avklares individuelt
5. Effekt og nytte av aktivitetsortoser bør alltid kartlegges i relevant aktivitet med ortosen på, på ulike tidspunkt og i ulike situasjoner (ortosens funksjonelle nytte).
6. Effekt av hvileortoser/kontrakturforebyggende ortoser bør følges regelmessig, og er ofte en integrert del av tverrfaglig oppfølging med flere koordinerte tiltak.
7. Rutiner for justeringer og regelmessig oppfølging av hvorvidt ortosen fungerer i tråd med målsetting bør etableres. Dette inkluderer også å utpeke en ansvarlig fagperson fra det tverrfaglige teamet.
8. Totalbelastningen av tiltak må ligge til grunn for vurdering av ortose, og spesielt for personer med kommunikasjonsvansker er det viktig med en kontinuerlig evaluering av ortosens funksjon og effekt.
9. Veiledning av personen selv og nærpersoner bør inkludere skriftlig informasjon om bruk, tidsbruk/pauser, riktig teknikk for å ta ortosen på og av, samt rengjøringsrutiner og hygiene.

Praktisk – slik kan anbefalingen følges

Klinisk undersøkelse av biomekaniske forhold som aktiv og passiv leddbevegelighet, muskeltonus (spastisitet/dystoni) og/eller stramhet, i tillegg til observasjon og samtale omkring aktiv bruk av armer/hender, bør gjøres i forkant av ortosetilpasning. Aktuelle verktøy i kartlegging av funksjon er Manual Ability Classification System (MACS) og House funksjonsklassifikasjon (Håndfunksjon og Arm-/håndortose + Kartleggingsverktøy). Observasjon i aktivitet med/uten ortose bør alltid inngå i kartleggingen og i evaluering av ortosens effekt og nytte. Det bør avklares om målsetting med ortosen er relatert til å forebygge eller korrigere feilstillinger, lette hygiene og personlig stell, lindre smerte og/eller stabilisere ledd, bedre utgangspunkt for grep og fremme funksjon i aktivitet.

Oppfølging av håndortoser skjer som regel hos ortopediingeniør. Hyppighet av kontroller er avhengig av om det er en voksen person eller et barn i vekst, om ortosen har stor slitasje eller brukes kun i enkelte situasjoner.

Det er nødvendig med individuell avklaring om når og hvor mange timer ortosen skal brukes i løpet av et døgn, dette vil avhenge av målsetting, individuelle faktorer og omgivelsesfaktorer. Det mangler forskning som beskriver effekt av kontrakturforebyggende ortoser, anbefaling om antall timer kan derfor ikke gis. Aktivitetsortoser bør brukes i situasjoner hvor dette oppleves nyttig av personen/nærpersoner.

Ortoser tilpasses ofte i kombinasjon med andre tiltak, som f.eks. tommelortoser ved BoNT-A injeksjon i tommelmuskulatur (adduktorer og/eller fleksorer) eller håndleddsortoser ved BoNT-A injeksjon i håndleddsbøyere og/eller lange fingerbøyere (Muskeltonus). Ved slik kombinasjonsbehandling kan ortosen bidra med å optimalisere leddets stilling, lette aktiv bevegelse i antagonistmuskulatur, gi bedre utgangsstilling for grep og aktiv bruk, samt bidra til tøyning/strekk av injisert muskulatur. Ortoser tilpasses også som del av den postoperative oppfølgingen etter håndkirurgi.

Figur 1: Illustrasjon av et utvalg ortoser til håndledd og tommel

Ved tilpasning av aktivitetsortoser må det ofte inngås kompromiss med tanke på stilling i ledd kontra funksjonell bruk av hånden. For en håndleddsortose vil det f.eks. ofte være nødvendig å tillate noe fleksjon i håndleddet for å opprettholde evnen til å strekke fingrene aktivt. Det kan i slike tilfeller være riktig å veksle mellom aktivitetsortose på dagtid og en kontrakturforebyggende ortose til bruk om natten. Ortoser til arm/hånd må aldri gå på bekostning av personens mulighet for funksjonell bruk av hendene i aktivitet.

For personer med dystoni er ortosetilpasning ofte utfordrende. Bevegelsesmønstrene er ofte atypiske og komplekse, og det er spesielt viktig med god analyse i variert aktivitet før tilpasningen. Ved dystoni er det ofte behov for ortoser som utformes etter atypiske biomekaniske prinsipper.

• Hovedanbefalingens styrke vurderes som moderat.

En moderat anbefaling vil gjelde for et flertall i målgruppen, men medisinsk tilstand, kontekst og preferanser hos personen/nærpersoner samt fagpersoners vurdering er tungtveiende faktorer i beslutningen.

Anbefalingene baserer seg på en kunnskapsbasert internasjonal retningslinje av høy metodisk kvalitet9, tre systematisk oversiktsartikler av middels 6, lav8 og kritisk lav5 metodisk kvalitet, et «Best practice statement»2, et bokkapittel4 og andre relevante artikler og primærstudier, samt brukere og fagpersoners samlede kunnskap og erfaring.

Det finnes generelt lite forskningsbasert kunnskap om ortoser til overekstremitetene. Det er samlet sett mye klinisk erfaring, men eksisterer ingen etablert konsensus hverken nasjonalt eller internasjonalt.

Gjennom EtD-diskusjoner med fagpersoner var det ønske om mer konkrete anbefalinger om hvilke ortoser som bør brukes til hvilke problemstillinger/personer. Det var også ønske om mer konkrete anbefalinger om hvor tidlig man bør starte med ortosebehandling, bruk av ortose ved spastisitet og utfordringer ved dystoni. Det be uttrykt behov for å utpeke en ansvarlig person for oppfølging av ortosen. Det ble etterspurt FES-ortose til overekstremiteter, men enighet om at dette per i dag ikke har nok forskningsgrunnlag eller erfaring til å gi anbefalinger om dette.

Brukerrepresentantene var i EtD-diskusjonene enstemmige i at nytten av anbefalingen er stor. Når det gjelder balanse av fordeler og ulemper, ble det uttrykt at ortose til hånd som skal brukes under aktivitet må være godt tilpasset og må følges med på av fagpersoner med kompetanse for å sikre at den ikke virker mot sin hensikt. Totalbelastningen er ofte stor, det er derfor viktig å på individuell basis å veie fordeler opp mot ulemper. Det er spesielt viktig å være oppmerksom på ubehag og misnøye med ortosen hos personer med kommunikasjonsvansker. Det bør gis tydelig informasjon til personen/nærpersoner om tidsbruk og pauser. Vedrørende gjennomførbarhet, opplevde brukerrepresentantene at det gjøres god kartlegging i forkant av tilpasning, mens det er manglende rutiner og ansvarsavklaring når det gjelder oppfølging.