Organuttak på operasjonsstuen

Generelt

Organuttak er et inngrep som foretas på en avdød person og det er formelt sett en obduksjon, ikke en operasjon. Derfor brukes enten betegnelsen ”organuttak” eller ”partiell obduksjon”.

Når donor er erklært død og samtykke til organdonasjon foreligger, avtaler transplantasjonskoordinator med vakthavende anestesilege på donorsykehuset tidspunktet for donorteamets ankomst. Anestesilegen må avgjøre når donor skal overflyttes til operasjonsavdelingen. Fra donor hentes tar det fra 6-8 timer til organuttaket er avsluttet og avdøde er tilbake på intensivavdelingen.

Donorteamet ønsker at både preoperativ huddesinfeksjon (se under) og steril oppdekking (se under) er utført før de ankommer.

Donorteamet har behov for hjelp fra lokalt personale ved organuttaket, men har med det meste av nødvendige instrumenter, utstyr og suturer. Før avreise tar operasjonssykepleier på OUS Rikshospitalet kontakt med ansvarshavende operasjonssykepleier ved donorsykehuset for å avtale praktiske forberedelser. Det er ikke nødvendig at instrumenter pakkes ut før donorteamet ankommer. Det er ikke nødvendig at instrumenter pakkes ut før donorteamet ankommer.

Dødsattest og spesiell legeerklæring om dødsfall

Før uttaket kan starte, skal transplantasjonskoordinator og kirurg kontrollere at det foreligger skriftlig dokumentasjon for dødsdiagnostikk i henhold til lovens krav, samt at det foreligger skriftlig dokumentasjon på at blodtypen er i samsvar med det som ble oppgitt tidligere (transfusjonsskjema eller elektronisk journal). Donors blodtype oppgis ved tilbakemelding til transplantasjonskirurg sammen med annen relevant informasjon.

Donorteamet fra OUS Rikshospitalet

Ved uttak av hjerte og/ eller lunger er det alltid med anestesilege fra OUS Rikshospitalet. Ved spesielle behov kan anestesilege fra OUS Rikshospitalet også være med på uttak av abdominalorganer. Dette må avtales med transplantasjonskoordinator på forhånd.

Donorteamets størrelse og sammensetning avhenger av hvilke organer som skal doneres;

Valg av operasjonsstue

Ved organuttak er mange personer til stede på operasjonsstuen: 4-8 personer fra donorteamet i tillegg til donorsykehusets eget personale. Man trenger plass til flere assistanse- og avlastingsbord Det er derfor en fordel å velge en operasjonsstue med god plass.

Operasjonsstuen må ha utstyr til invasiv monitorering, EKG, arterietrykkmåling, venetrykkmåling og defibrilleringsutstyr.

Temperatur på operasjonsstuen

For å forebygge varmetap hos donor skal operasjonsstuen være godt oppvarmet når donor tas inn, ca 23-24°C. Bruk om mulig varmemadrass på operasjonsbordet og dekk donor med tepper til inngrepet starter. Legg varmluftslaken over under-ekstremitetene.

Utstyr som donorsykehuset må ha tilgjengelig

• Universalsett til oppdekking
• Ekstra bordtrekk og laken til assistanse- og avlastingsbord
• Sterile operasjonsfrakker og hansker
• Kompresser
• 2 assistansebord (1 til bukorganer, 1 til thoraksorganer)
• 1 avlastningsbord til thoraksinstrumenter
• 1 avlastningsbord til abdominalinstrumenter
• 1 avlastningsbord til perfusjon og pakking av organer
• 1 stativ til perfusjonsløsning (plasseres ved fotenden av operasjonsbordet)
• NaCl 0,9%, 6 liter kjøleskapskald (flasker)
• NaCl 0,9%, 5 liter slush-is etter avtale (500ml-poser i steril innpakning)
• 3 store sterile fat
• 1 sterilt pussbekken
• 2 mindre sterile boller

Medisinsk teknisk utstyr

• 4 sug
• 2 separate diatermiapparater helst med røykavsug
• Liga-Sure-apparat, engangsutstyret tas med av donorteamet
• Sternumsag (hvis mulig, alternativt trengs tilgang til medisinsk trykkluft)

Forberedelse av NPR

NRP kretsen forberedes i samarbeid med operasjonssykepleier thoraks, perfusjonist og transplantasjonskoordinator før intensivbehandling av donor avsluttes. Skal prosedyren gjennomføres på OUS RH eller OUS Ullevål settes kretsen opp inne på operasjonsstuen og utstyret transporteres sterilt pakket til intensivavdelingen der prosedyren gjennomføres.

Utstyr til preparering av slangesett:

• stort laken x 1
• slangefestetape x 2
• 2-veiskran x 2
• sprøyte 20cc m/luer lock x 2
• steril kraftig Mayosaks x 1
• drentenger x 4
• bendelbånd x 1
• strammepistol
• strapper x 4
• bolle
• 500ml Ringer
• tarmpose x 2
• assistansebordtrekk x 1

Fremgangsmåte: Slangene prepareres, klippes og kveiles. Pakkes i 2 tarmposer på det sterile bordet. Legges deretter i en instrumentbordpose som lukkes med bendelbånd, og brukes som transportpose.

Forberedelser til organuttak i operasjonsavdelingen cDCD

I tidsrommet mens donors intensivbehandling avsluttes på intensivavdelingen, klargjør operasjonssykepleier instrumenter, utstyr, oppdekking og medisinsk-teknisk utstyr på operasjonsstuen. Det brukes samme utstyr som til vanlig organuttak, men i tillegg tas alltid Ligasure Impact med for å redusere tidsbruken ved disseksjon. Påse at det er 3 sug, 2 diatermiapparater, 3 liter slush-is og 10 liter kald NaCl 0,9% tilgjengelig. Utstyr og instrumenter dekkes opp og stuen klargjøres til mottak av donor. Steril utøvende operasjonssykepleier og uttakskirurgene skal stå sterilt kledd og klare når donor ankommer operasjonsstua, slik at organuttaket kommer raskt igang. Operasjonsspersonalet sitter klare og venter på beskjed fra transplantasjonskoordinator på intensiv. Han/hun gir beskjed ca. 10 min før ankomst.

Dødsattest og dokumentasjon

Før uttaket kan starte, skal transplantasjonskoordinator og kirurg kontrollere at det foreligger skriftlig dokumentasjon for dødsdiagnostikk i henhold til prosedyren fra E-håndbok OUS. Det er ønskelig at «Dokumentasjon ved organdonasjon cDCD» er fylt ut og foreligger på operasjonsstuen.

Det skal også foreligge skriftlig dokumentasjon på at blodtypen er i samsvar med det som ble oppgitt tidligere (transfusjonsskjema eller elektronisk journal).

Donors blodtype oppgis ved tilbakemelding til transplantasjonskirurg sammen med annen relevant informasjon.

Forberedelse av donor til organuttak

For forberedelsen av operasjonsstua se forrige fane i denne metodeboken. Donor ankommer operasjonsstuen på NRP maskin. For leiring og oppdekking se neste fane i denne metodeboka. Kanylene som er lagt i lysken trenger ikke være tilgjengelig fra operasjonsfeltet.

Leie på operasjonsbordet

Donor skal ligge i ryggleie. Armene legges alltid inn langs sidene etter at arterie- og venekanyler er lagt inn. Bruk reimer over bena, armene festes ved hjelp av lakenet.

Diatermi

Det skal brukes 2 diatermier som må være koblet til separate apparater. Diatermi-platene festes på lårene i god avstand fra operasjonsfeltet.

Preoperativ huddesinfeksjon

Huddesinfeksjon skal utføres fra hakespissen og til midt på lårene hos alle donorer. Desinfiser godt ut til begge sider (nedenfor midtre aksillærlinje) da tverrsnittet i abdomen ved uttak av abdominalorganer legges langt ut i begge flanker.

Fig. 1: Preoperativ huddesinfeksjon ved organdonasjon

Ved uttak av abdominalorganer kan det bli nødvendig å gjøre sternotomi for å få tilstrekkelig tilgang ved fridissekering av organene. Man dekker da til thoraks for å forebygge varmetap, inntil sternotomi evt. blir nødvendig.

Steril oppdekking

Fra jugulum (må være fri) og til symfysen. Genitalia tildekkes. En dekker godt ut til sidene (nedenfor midtre aksillærlinje). Thoraks' forflate skal være fri. Under organuttaket kan det sive mye væske fra de store sårflatene. Legg derfor sterile håndklær (75x90cm) godt under donor på begge sidene. Bruk dobbel dekking, U-pose og OP-tape. Det sikrer optimale sterile forhold, samt hindrer at væske trekker inn i laken og madrass under ryggen.

Fig. 2: Steril oppdekking til organdonasjon

(Ved cDCD trenger man ingen anestesitjeneste, men donorteamet trenger en lokal kjent person tilgjengelig, gjerne en anestesisykepleier.)

Behandlingsprinsippene er de samme under transport i sykehuset, på røntgenavdeling og under organuttak, selv om behovet for overvåking og tekniske hjelpemidler kan variere.

Monitorering og annet utstyr:

• EKG kontinuerlig
• Invasiv arterietykkmåling
• 3-lumen CVK i vena jugularis eller subclavia
• SaO₂ kontinuerlig
• Timediurese
• Temperaturmåler
• Ventrikkelsonde Ch. 16-18
• 2 grove perifere venekanyler med forlengelsesslanger og treveiskraner slik at armene kan legges inn langs siden
• Blodvarmere
• Varmelaken evt. varmemadrass

Medikamenter

Pasienter med opphevet intrakraniell sirkulasjon har intakte spinale reflekser. Dette kan gi blodtrykksstigning ved f.eks blæredistensjon eller muskulære spasmer ved hypoksi.

• Fentanyl brukes for å redusere evt. hypertensjon utløst av spinale reflekser
• En avdød donor trenger ikke anestesi. Anestesigass kan brukes hvis blodtrykket er for høyt. Det er også en fordel at man bruker litt gass de siste 20 minuttene før kald perfusjon fordi det prekondisjonerer organene, slik at de tåler ischemi bedre. Lav pressor-dose (Noradrenalin ≤0,1 μg/kg/min) er viktigere enn bruk av anestesigass.
• Muskelrelaksantia gis til alle ved start av kirurgien for å optimalisere forholdene for kirurgene.
• O₂-luft friskgass blanding
• Methylprednisolon (Solu-Medrol®)15mg/kg kroppsvekt gis senest ved oppstart av organuttaket, dersom det ikke ble gitt på intensivavdeling etter dødsdiagnostikken
• Mannitol 200 ml infunderes rett før in-situ-perfusjon startes.
• Heparin 500 E/kg gis rett før sirkulasjonen stoppes. Vent på beskjed fra uttaksteamet før Heparin settes.

Antibiotika

Ved uttak av nyre, lever og/eller pancreas gis ingen antibiotikaprofylakse.

Ved planlagt uttak av lunge eller både lunge og hjerte til transplantasjon (ikke hjerte til homograft):

• Meropenem 1,5g x 1 (BAL-prøve fra lungene skal tas før eller snarest mulig etter at Meropenem er gitt)

Ved planlagt uttak av bare hjerte:

• Cefalotin 2g hver andre time, første dose gis 15-30 minutter før operasjonsstart

Alternativt kan Cefalotin erstattes med Cefalozin 2g hver 3.time eller Cefuroxim 1,5g hver 3.time.

Er antibiotikabehandling startet tidligere, skal samme regime fortsette ( feks. behandling for pneumoni eller sepsis).

Væske

Ringer-acetat, Plasmalyte eller NaCl 0,9%, Albumin 20% eller FFP ved behov for kolloider

Blodprodukter

Ved hemoglobinverdi < 7 g/dl kan det være aktuelt å bestille og eventuelt gi 1 til 2 enheter røde blodlegemer. Det bør foreligge blod til forlik på blodbanken før donor tas inn på operasjonstuen i tilfelle behov for transfusjon.

Generelt

Bukorganer

Ved uttak av bukorganer legges et midtlinjesnitt fra prosessus xiphoideus til symfysen og et tverrsnitt like over umbilicus. Bukveggslappene trekkes til side og festes med tøyklyper.

Fig. 3: Hudsnitt ved organdonasjon

Abdominalorganene inspiseres og eventuelle adheranser som hindrer videre disseksjon løses ut. Leveren og dens blodforsyning inspiseres og palperes. Coecum og høyre del av colon fridissikeres lateralt, og arteria iliaca communis friprepareres bilateralt. Mesenteriet løses ut ved Kocher’s manøver i kranial retning til vena cava og aorta er blottlagt til nivå med avgangen av venstre nyrevene.

Gerota’s fascie og fettkapselen omkring høyre nyre åpnes og nyren fridissekeres. Ureter frigjøres ned til iliacakryssingen. Tilsvarende disseksjon på venstre side.

Leverens karforsyning fridissekeres. Ductus choledochus deles distalt og galle- veiene irrigeres med NaCl 0,9% via kvinnekateter innført i galleblæren.

Ved pancreasuttak fridissekeres truncus coeliacus med forgreininger. Deling av duodenum forberedes like distalt for pylorus og noen cm proksimalt for det Treitz’ke ligament. Pancreashalen og corpus fridissekeres retroperitonealt inn til arteria mesenterica superior og truncus coeliacus. Aorta fridissikeres like nedenfor diafragma.

Thoraksorganer

Ved uttak av hjerte og/eller lunger legges snitt fra jugulum forbi prosessus xiphoideus. Det gjøres sternotomi med sag, og sperre plasseres.

Ved uttak av hjerte: Donorhjertet inspiseres. Silkeligatur legges rundt vena cava superior. Det dissekeres mellom aorta og arteria pulmonalis. Cardiopleginål sys på aorta. Vena cava superior ligeres og klippes over. Potts tang på vena cava inferior, som deles. Lungevener på høyre side frigjøres og deles delvis. Aorta klemmes med Fogartytang, og cardioplegi settes. Lokal kjøling med kaldt vann og slush-is. Lungevener høyre side deles helt. Hjertet løftes opp og lungevener venstre side klippes over. Aorta og arteria pulmonalis klippes over. Hjertet tas ut og legges i et fat med kald NaCl.

Ved uttak av hjerte og begge lunger: Begge pleurae åpnes, palperes og inspiseres. Dissekerer mellom aorta og arteria pulmonalis. Silkeligatur rundt vena cava superior og inferior. Bendelbånd rundt trachea. Pneumoplegikanyle sys på arteria pulmonalis og cardioplegikanyle sys på aorta. Vena cava superior deles, og vena cava inferior klemmes med Potts tang.

In-situ perfusjon av bukorganer ved DBD

Før in-situ perfusjon gis Heparin 500 E/kg. Når nyrene skal brukes til transplantasjon gis det 200 ml Mannitol som infunderes raskt (halv dose til barn). Arteria mesenterica inferior og venstre arteria iliaca communis ligeres.

Innleggelse av: Armert kateter 20 french i aorta via arteria iliaca communis på høyre side med spissen nedenfor nyrearteriene.

Kateter, eventuelt sug i vena cava for avløp (innlegges oftest etter at perfusjon er startet). Proksimale aorta ligeres og arteriell perfusjon startes. Tidspunktet noteres.Organene dekkes med kalde kompresser og slush-is for utvendig kjøling.

Hos voksne infunderes 4000 ml IGL1 ®-løsning i aorta. Til barn reduseres mengden i forhold til kroppsvekt. Perfusjonsløsningene har temperatur på 4 grader C.

In-situ-perfusjon av thoraksorganer

Det gjøres klart for infusjon av preservasjonsløsninger ved å kanylere i aorta ascendens og arteria pulmonalis. Fogartytang på aorta. Cardioplegi og pneumoplegi administreres.

Hjertet perfunderes med cardioplegi-løsning og nedkjøles med isvann.

Cardioplegiløsningen (St.Thomas) består av:

• Ringer-acetat -1000 ml. (kald)
• Cardioplegivæske - 20 ml
• NaHCO3¯ 25 mmol

Lungene perfunderes med Perfadex ® plus 60ml/kg og kjøles lokalt med kald NaCl 0,9 % Perfadex tilsettes følgende:

• Glycerylnitrat 15 mg til 3 liter eller 5mg til 1 liter

Anestesilege fra Rikshospitalet er ansvarlig for å ha med og å gi både cardioplegiløsning og Perfadex® plus.

In-situ perfusjon ved cDCD

Før kald in-situ perfusjon kontrolleres ACT, gis Heparin 500 E/kg. Når nyrene skal brukes til transplantasjon gis det 200 ml Mannitol som infunderes raskt. Arteria mesenterica inferior og venstre arteria iliaca communis ligeres. Perfusjonsvæske infunderes via et sideløp i den arterielle ECMO-kanylen. Som avløp brukes den venøse ECMO-kalylen som klippes og dreneres i bøtte. Når perfusjon startes, stoppes NRP. Det infunderes 4000 ml IGL1 ®-løsning i aorta.

Uttak av organene

Hjerte- og eller lunger tas ut først. Venstre atrium åpnes og vena cava inferior deles. Lungeligamenter på begge sider deles, disseksjon bak hilus på begge sider. Trachea løftes fram, og deles med TEA 30. Aorta klippes over. Hjertet tas ut først og deretter lungene. Organene legges i stort fat med kald NaCl.

Deretter tas leveren ut, og til slutt nyrene og pancreas. Iliacalarterier og -vener med grener tas ut for eventuell rekonstruksjon av kar.
Den kalde iskemitiden, tid fra nedkjøling i donor til resirkulasjon hos mottaker, er begrenset til 3 - 4 timer for hjertet, og 4 - 5 timer for lungene. Akseptabel iskemitid for lever og pancreas er 8 - 12 timer og for nyrer 20 timer.

(1) Det skal alltid ligge ståltråd i utstyrskoffert til opr.sykepleier fra kirurgisk avdeling, Opr.sykepleier fra Thorax har alltid med ståltråd.

Perfusjon på avlastningsbord

• Leverarterien og portvenen perfunderes med IGL1®-løsning til det kommer klar væske fra venesiden. Galleveiene skylles gjentatte ganger med inntil 200-300 ml IGL1®-løsning via knopp-sonde i ductus choledochus.
• Nyrene perfunderes om nødvendig til det kommer klar væske fra nyrevenene.
• Pancreas perfunderes vanligvis ikke ytterligere.
• Hjerte og lunger skylles i kald NaCl før pakking.

Pakking av hjerte, lunger, lever, nyrer og pancreas for transport

• Hjerte legges i hjerteboks og fylles med NaCl 0,9%. Når innerboksen er lagt i ytterboksen pakkes den i 2 tarmposer og legges deretter i kjølebag med is. Lungene pakkes i 3 sterile tarmposer med kald NaCl og slush-is. Posene plasseres innpakket i sterilt håndkle i kjølebag med is. Når både hjerte og lunger tas ut samtidig pakkes begge organene som ved lungeuttak. Ved uttak av hjertet til klaffepreparat, legger man donorhjertet direkte i en spesiallaget plastboks. Denne fylles med NaCl 0,9%.
• Leveren pakkes i tre sterile tarmposer. IGL1®-løsning fylles i den innerste posen og 1l NaCl i den midterste. Posene med leveren legges deretter i kjølebag med is og kaldt vann.
• Nyrene pakkes i kompress uten røntgentråd og legges i doble nyrebokser fylt med IGL1® i innerboksen. Boksene transporteres i transportkoffert med 6 kjøleelementer.
• Pancreas pakkes og transporteres i IGL1®- løsning. Den legges i egen pancreasboks og legges så i transportkoffert med 4 kjøleelementer.

Ved pakking av organene skal disse ikke komme i direkte kontakt med is. All emballasje medbringes fra OUS Rikshospitalet.

Ved hjerte- og eller lungeuttak er man avhengig av hjelp fra donorsykehusets leger til lukking av donor. Dette avtales på forhånd. Alle snitt skal være vanntett lukket i to lag. Sternum skal lukkes med ståltråd , slik at det er stabilt. Deretter sutureres muskulatur / fascie og til slutt hud.

Partiell obduksjonsrapport og tilbakemelding til donorsykehuset dikteres av den (de) kirurg(er) som har foretatt organuttaket. Transplantasjonskoordinator sender obduksjonsrapport og tilbakemelding til den donoransvarlige legen. Vedkommende skal formidle informasjonen til alle involverte og arkiverer obduksjonsrapporten i avdødes journal. Pårørende til donor kan få informasjon om hvilke organer som ble transplantert ved en ettersamtale etter donasjonen.

Informasjon som gjør det mulig å identifisere henholdsvis organmottaker(e) eller organdonorer (alder, diagnose, donorsykehus / transplantasjonssykehus, nasjonalitet) skal ikke gis til donors pårørende eller til pasientene som mottar organer (Lov om Transplantasjon §17)