Reversering av nevromuskulær blokade

Reversering av nevromuskulær blokade med Robinul-Neostigmin® og Bridion®

Denne prosedyren gjelder bruk av medikamenter som reverserer effekten av nevromuskulær blokade. Disse medikamentene er:

• Glykopyrroniumbromid 0,5 mg/ml–Neostigmin 2,5 mg/ml (Robinul-Neostigmin®)
• Sugammadex (Bridion®) 100 mg/ml

Unngå restkurarisering!

Restkurarisering kan oppstå når den nevromuskulære blokaden ikke er tilstrekkelig reversert. Kliniske symptomer på restkurarisering er muskelsvakhet, svekkelse av respirasjons- og luftveisreflekser, svelgvansker og nedsatt hostekraft. Dette kan videre føre til komplikasjoner som ufri luftvei, hypoventilasjon, regurgitasjon, aspirasjon og utvikling av lungekomplikasjoner. Ved TOF-utslag over 90% er det liten sannsynlighet for restkurarisering.

Effekten av ikke-depolariserende muskelrelaksantia reverseres spontant og kan påskyndes ved bruk av medikamenter. Spontanreversering er en følge av at muskelrelaksantia metaboliseres og elimineres. Pasienten gjenvinner muskelkraften etter en gitt tid, avhengig av medikamentets virketid og eliminasjon. Varighet av muskelblokade er individuell, og påvirkes av alder, metabolisme, inhalasjonsanestesi, hypotermi, interferens med andre medikamenter, elektrolyttforstyrrelser, lever- og nyresvikt og medisinske tilstander som muskel- og nevrologiske sykdommer.

TOF brukes for å avgjøre hvorvidt det er nødvendig å reversere muskelrelaksantia medikamentelt eller ikke. Samtidig er det til hjelp for valg av type reverserende medikament og tidspunktet for administrering. Ved medikamentell reversering av ikke-depolariserende muskelrelaksantia brukes neostigmin eller sugammadex. Neostigmin er en kolinesterase-hemmer som øker den synaptiske acetylkolinkonsentrasjonen, og kan reversere alle ikke-depolariserende muskelrelaksantia. Neostigmin har ingen effekt ved TOF = 0 (tabell 1 - se avsnitt under). Sugammadex reverserer kun vekuronium og rokuronium. Sugammadex kapsler inn den nevromuskulære blokkeren, som da ikke lenger binder seg til acetylkolinreseptoren. Medikamentet kan raskt reversere en dyp blokade indusert av rokuronium, uansett TOF-verdi.

• Glykopyrron/neostigmin (0,5/2,5 mg/ml). Reverserer alle ikke-depolariserende muskelrelaksantia. Ved ikke tilfredsstillende reversering kan ytterligere 0,025 mg/kg neostigmin gis en gang, maksimal dose totalt 0,075 mg/kg. Det tar 7 - 15 minutter før maks effekt av neostigmin. Glykopyrron motvirker bivirkningene av neostigmin, først og fremst bradykardi. Se tabell 1 (se avsnitt under).

• Sugammadex (100 mg/ml) reverserer kun rokuronium og vekuronium. Se tabell 1 (se avsnitt under). Anbefales ikke til dialysepasienter. Forsiktighet utvises ved kjent alvorlig nyre- og leversvikt.

• Det anbefales å verifisere stabiliteten på reverseringen før ekstubasjon ved å monitorere tre påfølgende TOF-verdier på minst 90%.

Valg av medikament gjøres med TOF-evaluering. Nivået av nevromuskulær blokade vurderes med TOF. Under stabile forhold vil man hvis mulig normalt sett bruke robinul-neostigmin fremfor sugammadex. Sugammadex er først og fremst til akutt bruk eller til bruk i helt spesielle situasjoner. Lege bør alltid konsulteres før bruk av sugammadex.

Vekt i forhold til dosering

Tabell 1. Reversering med neostigmin eller sugammadex

*Neostigmin 0,05 mg/kg tilsvarer 0,02 ml/kg

**Neostigmin 0,025 mg/kg tilsvarer 0,01 ml/kg

***Vent minst 5 min. før neste dose gis

Vær oppmerksom på at gjeninntreden av nevromuskulær blokade (re-kurarisering) etter fullstendig sugammadex reversering til TOF ≥ 90 % kan forekomme. Gjelder spesielt ved langvarige operasjoner med gjentatte doser muskelrelaksantia. Pasienten observeres i den første tiden postoperativt for å kunne oppdage re-kurarisering og gjøre riktige behandlingstiltak.

Ved behov for akutt reversering av rokuronium kan høydose sugammadex brukes. Se tabell 2.

Tabell 2. Akutt reversering av rokuronium med sugammadex

Behov for ny dose rokuronium eller vekuronium etter rutinemessig reversering med sugammadex

Hvis rokuronium eller vekuronium skal brukes på nytt etter reversering med sugammadex, anbefales det å følge oppsatt ventetid og doseringer. Se tabell 3. Uavhengig av tidsaspektet kan et ikke-steroid muskelrelaksantia (f. eks. cisatrakurium) alltid benyttes.

Sugammadex interagerer med hormonelle prevensjonsmidler, og kvinner i fertil alder bør informeres om usikker prevensjon. Brukere av p-piller bør følge pakningsvedlegget for en uteglemt pille. For andre ikke-orale hormonelle prevensjonsmidler bør i tillegg annen prevensjon benyttes i en uke.