S82.1 Brudd i proksimal ende av skinneben (tibia)

Med eller uten opplysning om brudd i leggben (fibula) i:

• Kondyl
• Tuberositas tibiae
• Caput tibiae
• Platå

Proksimale tibiafrakturar er meir sjeldan enn diafysære og distale frakturar i tibia.

• Metafysære frakturar er vanlegast då det ikkje krevjar mykje energi, sjåast også hjå små barn.
• Epifysiolyser i proksimale tibia er sjeldan. Det er fordi fysen er beskytta av leddkapsel kollateralligament og fibula. Høgenergiskade. Større barn, vanlegare hjå gutar enn jenter.
• Avulsjon av tuberositas tibia er sjeldan, men vanlegare enn patellarseneruptur. Patellarsena sitt feste på tuberositas tibia riv med seg ein beinbit. Dette ser ein oftast hjå fysisk aktive tenåringsgutar.
• Avulsjon av eminentia interkondylaris er vanlegare enn korsbandskade hjå barn. Eminentia interkodylaris er festet til fremre korsband på tibia, og det avulserar fordi ligament ofte er kraftigare enn bein hjå barn. Dette endrar seg etter puberteten, og korsbandsskade (substansruptur) vert vanlegare.

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

• Poplitea ligg tett inntil fyseskiva posteriort, kan skadast og det er viktig å sjekke distal status. Dislokerte epifysiolyser må reponerast nøyaktig!

Avulsjon av tuberositas tibia

Det kan vere vanskeleg å skilje ein avulsjonsfraktur av tuberositas tibia frå Osgood-Schlatters sjukdom (apofysitt/traksjonsosteokondritt) eller Sinding-Larsen sjukdom (tendinopati). Link til desse to tema som eit eige kapittel evt NEL? Skiljast frå desse ved sjukehistorien og klinisk presentasjon. Manglande strekkeevne er sjeldan ved Osgood-Schlatters sjukdom. Det finnast ikkje haldepunkt for at denne tilstaden predisponerar for avulsjonsfrakturar av tuberositas tibia.

Metafysære frakturar

• Lågenergiskader. Valgus/varus traumer.
• Ved metafysære hjørne- eller bøttehankfrakturar hjå spedbarn må ein tenkje på barnemishandling.

Epifysiolyser i proksimale tibia

• Høgenergiskader, td trafikkulykke eller høgenergi idrettsskade.

Avulsjon av tuberositas tibia

• Eksplosiv muskelkontraksjon under sport, spesielt dersom hoppinga hindrast av andre spelerar. Hyperfleksjon av kne.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

• Hyperekstensjon av kneet med vridning, same mekanisme som ved fremre korsbandskade.

Generell kneundersøking til den grad det let seg gjere. Kanskje lurt å ha eit eige dokument for kneundersøking som ein kan ha link til?

Burde det vere bilde/figurar som beskriver dei ulike typane?

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

Smerter og hevelse i kneet. Hemartros då frakturen ofte er intraartikulær. Vil ikkje belaste beinet. Viktig med distal status!

Avulsjon av tuberositas tibia

Smerter. Hevelse distalt for patellarsena. Kan av og til palpere beinfragment.

Kan også vere stor, diffus hevelse og evt hematros.

Manglande ekstensjonsevne. Be pasienten løfte beinet strakt frå underlaget eller ved ekstensjon av kneet når pasienten sit på kanten av undersøkingsbenken.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

Smerte og hevelse i kneet, hemartros. Positiv Lachmanns test eller fremre skuffetest, dersom dette let seg gjere akutt grunna hevelse/smerter.

Røntgen

Front og side.

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

CT på intraartikulære frakturar?

Avulsjon av tuberositas tibia

Sjåast best på sidebilde. Sjå etter høgtståande patella (patella alta) og evt avulsjon av tuberositas tibia. Høgtståande patella er grunna ruptur av patellarsena eller dislokasjon av avulsjonsfraktur tubersitas tibia.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

Sjåast ofte best på sidebilde. MR dersom usikker diagnose eller mistanke om korsbandskade. CT for å få betre oversikt mtp grad av dislokasjon?

Figurar henta frå Bruddbehandling (Matre/Hole)- aktuelt å ha med? ev. andre figurar?

Metafysære frakturar

Lukka reposisjon og høg gips, leggjast inn for dette.

Epifysiolyser

Klassifiserast etter Salter-Harris. Udislokerte frakturar behandlast konservativt med høg gips i 4–6 veker utifrå alder. Eldre barn trenger lengre gipsetid. Kontroll med rtg etter 1 og 4(6) veker. Skal i utgangspunktet totalavlaste. Hjå små barn er det ofte smertene som avgjer om dei belastar eller ikkje.

Avulsjon av tuberositas tibia

Kun udislokerte frakturar kan behandlast konservativt, men som oftast er frakturen dislokert. Udislokerte frakturar kan behandlast konservativt med gips/skinne i 4–6 veker, kontroll med rtg etter 5 dagar (eller 1 veke?) for å vurdere glidning av fraktur.

Ved dislokasjon > 2 mm skal pasienten henvisast for operativ behandling, akutt innleggjing. Gips (bakre laske) eller støttebandasje under transport?

Dei fleste vert operert med åpen reposisjon og skruefiksasjon, ev. cerclage og suturanker.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

Fleire grader av dislokasjon. Heilt udislokerte frakturar kan behandlast konservativt med gips i 4–6 veker avhengig av alder? Behandlar me dei ved SKOT eller skal dei følgjast opp på HUS?

Dislokerte frakturar skal leggjast inn akutt på sjukehus for operasjon.

Korsbandsskader

MR, henvisning med gull lapp til OT for rask vurdering mtp ev. operasjon. Fysio for opptrening.

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

• Alle dislokerte frakturar må reponerast, gjerast i narkose, leggjast inn for dette.
• S-H I og II: lukka reposisjon og gips. Pinning ved instabilitet.
• S-H III og IV: åpen reposisjon og skruefiksasjon.

Avulsjon av tuberositas tibia

Dislokert fraktur og patellarseneruptur skal opererast.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

Dislokerte frakturar skal ha operativ behandling, oftast skruefiksasjon.

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

Kontroll med rtg etter 1 og 4(6) veker? Fysioterapi?

Avulsjon av tuberositas tibia

• Kontroll med rtg etter 5(7)? dagar ved konservativ behandling.
• Opererte pasientar får ofte ortose, kan touch-belaste på strakt kne 6 veker postoperativt? Gradvis aukande fleksjon i kne, innstiling av ortose, utan belastning. Fysioterapi.
• Kontroll med rtg 6 veker postoperativt.

Dislokerte epifysiolyser må reponerast nøyaktig for å unngå feilstilling eller inkongruens av leddflate fordi det kan føre til vekstforstyrring, feilstilling og utvikling av artrose.

Metafysære frakturar får av og til ein spesiell komplikasjon med aukande valgusfeilstilling etter at brotet er tilhela. Det er inga klar årsak til dette. Det er derfor anbefalt med kontroll etter 1 år? (Ref. metodebok Hammer/Randsborg)