Covid-19

• Sykehjem huser en heterogen men i gjennomsnitt meget skrøpelig del av befolkningen, der COVID-19 fremdeles kan ha et alvorlig forløp, spesielt for uvaksinerte og dem med immunsuppresjon. Det er derfor fremdeles viktig å begrense forekomsten av COVID -19 blant de sårbare pasientene gjennom godt smittevern og tidlig identifikasjon av COVID-19 i sykehjem
• COVID-19-pasienter med alvorlig respirasjonssvikt vil som regel trenge respirator eller non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV) for å overleve. De færreste sykehjemspasienter vil være kandidater for slik behandling, som i utgangspunktet først og fremst vil være aktuelt for relativt spreke korttids- og rehabiliteringspasienter. Derfor må vi planlegge behandlingsnivå for den enkelte og kommunisere dette til pasient og pårørende. Dette kapitlet er primært utformet for sykehjemsleger i Bergen, men kan også være nyttig for sykehjemsleger i andre kommuner. Kapitlet vil bli oppdatert ved eventuelle endringer i anbefalinger fra myndighetene.
• Nasjonale anbefalinger for COVID-tiltak i sykehjem er publisert av Helsedirektoratet.

Når?

• Det bør fremdeles være lav terskel for Sars-CoV-2 diagnostikk av pasienter i sykehjem. Vi har følgende anbefalinger for prøvetakingsindikasjon, uavhengig av vaksinasjonsstatus:
  • Pasienter med akutt oppstått feber, hoste og tung pust
  • Pasienter med influensaliknende sykdom
  • Det anbefales også testing av pasienter uten feber og med milde symptomer på akutt luftveisinfeksjon, ved akutt funksjonssvikt uten annen åpenbar årsak eller ved akutte gastrointestinale symptomer som ikke kan forklares av andre årsaker
  • Omfanget av testing i en utbruddssituasjon må tilpasses sykehjemmets fasiliteter, utbruddets omfang og kunnskap om smitteveier.
  • I Bergen kommune anvendes fremdeles Sars-CoV-2 hurtigtester, selv om de har relativt dårlig negativ prediktiv verdi. Positive hurtigtester trenger ikke verifiseres med PCR-test
  • Ved negativ hurtigtest skal det vurderes å ta PCR-test
  • Fürst utfører PCR-diagnostikk for Sars-CoV-2 på pasientprøver fra sykehjem
    • Prøver hentes alle hverdager, analyseres også i helg
  • Det rekvireres «luftveispanel influensa», der PCR for Sars-CoV-2 inngår sammen med influensa A/B og parainfluensa 1-4
  • Ved høy lokal forekomst av andre luftveisvira, f.eks. humant metapneumovirus og RS-virus, bør "luftveispanel andre vira" også rekvireres

Ansvarlig

• Diagnostisk prøve skal tas av lege eller pleiepersonell som behersker prøvetaking

Særlige tiltak for ansatte

• Det er ikke lenger en generell anbefaling om testing av ansatte med luftveissymptomer, men dette bør gjøres ved symptomer i forbindelse med utbrudd av COVID-19
• Ved testing av ansatte, vil dette som hovedregel utføres ved bruk av hurtigtest
• Ansatte med COVID-19 og milde symptomer (f.eks. rennende nese, svelgsmerter og noe hoste) kan arbeide. Ansatte med pasientkontakt bør da bruke munnbind i inntil 7 døgn etter symptomstart
• Ved utbrudd av COVID-19 eller andre luftveisvirus (f.eks. influensa), bør det vurderes økt bruk av munnbind for alle ansatte i avdelingen frem til utbruddet er under kontroll

Gjennomføring

• All prøvetaking av pasienter skal foregå på enerom med dråpesmitteisolasjon
  • Prøvetaker skal være iført engangsfrakk/tøyfrakk, kirurgisk munnbind, hansker og øyebeskyttelse. (FHI)

Prøvetaking

• Prøven kan tas med samme pensel og prøverør som ved annen luftveisdiagnostikk (for eksempel ved mistanke om influensa)
• Prøven tas fra hals, nasofarynks eller begge lokalisasjoner (med samme pensel). Sensitiviteten er angitt å være like god i halsprøve som i nasofarynksprøve. Dersom det er vanskelig å gjennomføre slik prøvetaking, kan det forsøkes å ta fremre neseprøve.
• I forbindelse med utbrudd, gjennomføres testing som beskrevet i den til enhver tid gjeldende interne prosedyren på Bergen kommunes intranett (Visningsdel - BkKvalitet (extend.no)
• Ved nasofarynksprøve skal penselen føres helt til nasofarynksveggen og roteres i cirka 5 sekunder. Video: (Youtube)
• Ved halsprøve skal penselen strykes over fremre ganebue, tonsiller og bakre svelgvegg. Video: (Youtube)
• Ved fremre neseprøve brukes fortrinnsvis tykk vattpensel, som føres rett inn ca 1-2 cm inn i nesen, roteres i 10 sekunder, og deretter gjentas samme prosedyre i det andre neseboret

Bestilling, forsendelse og svar på Sars-CoV-2-PCR fra pasienter

• Bestilles fortrinnsvis elektronisk
  • Velg pasient
  • Trykk på «NY»
  • Velg fanen «Mikrobiologi»
  • Velg fanen «Molekylærbiologi»
  • Hak av for «Influensapanel» (inneholder Sars-Cov-2), eventuelt også "luftveispanel andre vira"
  • Skriv ut rekvisisjon
• Oppbevaring, emballering og henting av prøve
  • Prøverøret skal oppbevares i kjøleskap frem til forsendelse
  • Tilstreb forsendelse samme dag
  • Svar kommer vanligvis dagen etter prøvetaking

Gode rutiner for både basalt smittevern og forsterkede smitteverntiltak for pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19 er en forutsetning for å begrense omfanget av COVID-19 i sykehjem. For enkelte pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang er dråpesmitteregime vanskelig å gjennomføre på en god måte.

Pasienter med påvist COVID-19

• Dråpesmitteisolasjon
  • Engangsfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse (briller/visir) (FHI)
  • Dersom begrenset tilgang på engangsfrakker kan det vurderes gjenbruk med både tøyfrakker og engangsfrakker under følgende forutsetninger
    • Personbundet, skiftes mellom hver vakt
    • Henges opp på pasientrommet med den «skitne» siden ut
    • Ved risiko for søl med kroppsvæsker brukes plastforkle utenpå frakken
    • Tilsølte frakker skiftes umiddelbart
      
      
• Når er det indikasjon for åndedrettsvern ved behandling, stell og pleie av COVID-19-pasienter i sykehjem?
  • Hos COVID-19-positive beboere med trakeostomi når det utføres åpent trakealsug
  • Suging av luftveissekret, lungefysioterapi, administrering av medikament via forstøver, og bruk av hostemaskin og hjemme-CPAP/BIPAP krever ikke bruk av åndedrettsvern for ansatte

Ved prøvetaking til Sars-CoV-2 -diagnostikk

• Dråpesmitteisolasjon
  • Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse

Pasienter som isoleres i påvente av svar på Sars-CoV-2 -diagnostikk

• Dråpesmitteisolasjon
  • Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse

Pasienter i karantene på grunn av nærkontakt med SARS-CoV-2-positiv person

• Gjelder pasienter som har symptomer forenlig med COVID-19
• Bør om mulig plasseres i karantene på enerom med eget toalett
• Instruer i god hoste- og håndhygiene
• Ved nærkontakt/stell: Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og beskyttelsesbriller
• Ved utdeling av mat- og medisin eller annen kontakt som ikke defineres som nærkontakt følges vanlige basale smittevernrutiner, med spesielt fokus på desinfeksjon av hender og hyppig berørte kontaktpunkter

Smitterverntiltak knyttet til verifisert COVID-19 eller mistanke om dette

• Pasienten bør, om mulig isoleres på rommet etter dråpesmitteregimet frem til symptomene er avtagende
• Som hovedregel er en isolasjonstid på 4-5 døgn tilstrekkelig
• I følgende situasjoner bør en vurdere isolasjonstid på opptil 7-10 dager
  • Ved uttalte og vedvarende luftveissymptomer, herunder spesielt hoste og oppspytt
  • Ved immunsuppresjon og vedvarende luftveissymptomer
• Det bør utvises skjønn ved alvorlig demens, vandringstrang og liknende
  • Dersom pasienter som ikke lar seg isolere har markante luftveissymptomer, kan det vurderes bruk av munnbind for ansatte i fellesarealer
• Daglig rengjøring av rommet og hyppig desinfeksjon av kontaktpunkt og på bad/toalett bør gjennomføres
• Som desinfeksjonsmiddel kan det brukes både overflatesprit og andre desinfeksjonsmiddel, for eksempel Virkon®, Perasafe® eller Life Clean®
• Ansatte skal bruke beskyttelsesutstyr i tråd med dråpesmitteregime hos isolerte pasienter ved nærkontakt/stell

• Ved utbrudd av COVID-19 eller andre virale luftveisinfeksjoner (f.eks. influensa) bør det også vurderes økt bruk av munnbind for alle ansatte i avdelingen til utbruddet er under kontroll.

• Ved større utbrudd bør kohortisolering vurderes, spesielt om det er vanskelig å isolere pasienter på enerom
• Tvangsisolering etter smittevernloven er ikke lenger aktuelt ved COVID-19 i sykehjem

Utbrudd av COVID-19 i sykehjem kan være begrenset til én avdeling, men kan også spres til andre deler av institusjonen. Derfor er rask styrking smitteverntiltak og identifikasjon av nærkontakter sentralt for å begrense slike utbrudd.

Definisjon

• To eller flere tilfeller av COVID-19 på samme sykehjem, og som mistenkes å ha en felles kilde

Varsling og dokumentasjon av utbrudd med flere enn 5 syke pasienter

• Varsle teamoverlege Bård R. Kittang, som kontakter smittevernoverlegen i Bergen
• Smittevernoverlegen har ansvar for å melde utbruddet videre til Folkehelseinstituttet
• Utpek en person i institusjonen som er ansvarlig for utbruddshåndtering og loggføring

Smittevern og arbeidsforhold

• Tilstreb å bruke dedikert personell til pasienter med COVID-19 om dette er mulig
• Begrense flyt av personell mellom avdelinger med og uten utbrudd av COVID-19 om dette er mulig
• Vurder stenging avdelingen for inntak av nye pasienter ved større utbrudd
• Vurder kohortisolering ved større utbrudd og vansker med isolasjon av syke pasienter på enerom

Behandling med nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)

Sjekkliste for vurdering av indikasjon

Bruk av nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) er aktuelt også for beboere/pasienter i sykehjem, innen 5 døgn fra symptomdebut. Man trenger ikke verifisere positiv hurtigtest med sars-CoV-2 PCR før oppstart med behandling. Paxlovid interagerer med en rekke medikamenter, deriblant statiner, enkelte psykofarmaka, DOAK, midazolam og sterke smertestillende preparater. Ved tvil om det foreligger indikasjon for medikamentet bør det diskuteres med erfaren kollega . Før en slik samtale bør følgende informasjon være innhentet:

• Varighet av symptomer på COVID-19
• Vaksinasjonsstatus
  • Antall vaksinedoser totalt
  • Tidspunkt for siste vaksinasjon
• Eventuelle immundempende medikamenter eller kronisk sykdom som gir immunsuppresjon
• Eventuell organtransplantasjon
• Nyrefunksjon
• Svelgfunksjon og total medikamentbyrde
• Skår for Clinical Frailty Scale
• Beslutninger om behandlingsnivå
• Interaksjonssøk (alle medikamenter), enten via
  • Medikamentlisten i GBD (kun for sykehjemsleger i Bergen og Hadsel kommune) eller

1. • interaksjoner.no

Prioritering

Tilgangen på Paxlovid er bedre nå enn tidligere. Likevel skal indikasjon vurderes nøye for den enkelte pasient/beboer. Medikamentet kan bestilles fra apoteket for hver enkelt beboer/pasient med verifisert covid-19.

Faktorer som gjør pasient/beboer uaktuell for behandling med Paxlovid

• Meget begrenset forventet levetid
• eGFR < 30
• Manglende evne til å svelge tabletter
• Betydelig interaksjonsproblematikk
• Er organtransplantert og under behandling med ciklosporin og/eller sirolimus eller tacrolimus
• Er under behandling med carbamazepin og/eller amiodaron

De som først og fremst er aktuelle for behandling med Paxlovid i sykehjem er

• Beboere/pasienter med medikamentell eller ervervet immunsuppresjon, uavhengig av vaksinasjonsstatus og tidspunkt for siste vaksinedose
• Uvaksinerte beboere/pasienter
• Beboere/pasienter som er vaksinert med 1 eller flere doser, der tidspunktet for siste vaksinering er > 6 mnd.

Behandling med nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)

• Må igangsettes innen 5 døgn etter symptomstart
• Ved eGFR >= 60
  1. 300 mg nirmatrelvir (2 rosa tabletter) + 100 mg ritonavir (1 hvit tablett) to ganger daglig i 5 dager
• Ved eGFR >= 30 - < 60
  1. 150 mg nirmatrelvir (1 rosa tablett) + 100 mg ritonavir (1 hvit tablett) to ganger daglig i 5 dager
• Ved eGFR < 30
  1. Kontraindisert med nirmatrelvir/ritonavir
• NB! Kreatinin-basert eGFR er ofte overestimert hos sykehjemspasienter. Det må derfor utvises skjønn når det gjelder nyrefunksjon i hvert enkelt tilfelle. eGFR basert på Cystatin S gir et bedre estimat for nyrefunksjon hos eldre og skrøpelige, men er ikke tilgjengelig ved alle laboratorier

Håndtering av vanlige interaksjoner (NB! Ingen komplett liste)

• Statiner
  • Seponerer statin frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid
  • NB! Om pasienten står på pravastatin eller eller ezetrol, kan disse kontinueres

• Direktevirkende orale antikoagulasjonsmidler (DOAK)
  • Halver dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid eller
  • Gå over til lavmolekylært heparin (Klexane / Fragmin) i behandlingsdose frem til to dager etter avsluttet kur med Paxlovid

• Psykofarmaka og opioider
  • Gjør en grundig klinisk vurdering av potensielle bivirkninger, inkludert bevissthetsnivå og respirasjonsdepresjon, smertegjennombrudd og økning av nevropsykiatriske symptomer
  • Quetiapin: Halver dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid
  • Olanzapin: Vurder dobling av dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid
  • Fentanyl: halver dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid dersom mulig
  • Midazolam: Halver dosene iv. / sc. Ingen doseendringer ved bukkal administrasjon ved kramper
  • Oksykodon: Halver dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid, eller vurder overgang til morfin
  • Paracetamol + kodein: Seponer frem til to dager etter avsluttet kur med Paxlovid

Behandling av respirasjonssvikt

• Oksygenbehandling hos tidligere lungefriske pasienter
  • Behandlingsmål er Sp02 >90 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  • 1-4 liter/min på nesekateter, 5-10 liter/min på oksygenmaske
  • O2-behandlingen justeres etter behov, og kan gis på nesekateter ved flow opptil 4 liter/min

• Oksygenbehandling ved kjent kronisk respirasjonssvikt type 1 (ikke kjent forhøyet pC02)
  • Hovedmålsetning er Sp02 >85 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  • Vær oppmerksomme på at kronisk lungesyke også med respirasjonssvikt type 1 lettere retinerer C02 enn lungefriske
  • Anbefalt trinnvis behandling
    • 1-4 liter/min på nesekateter
    • 5-10/liter på oksygenmaske
  • NB! Vær observant på kliniske tegn til økt C02-retensjon; mental påvirkning i form av forvirring, somnolens og bevissthetstap

• Oksygenbehandling ved kjent kronisk respirasjonssvikt type 2 (kjent forhøyet pC02)
  • Behandlingsmål er Sp02 > 85 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  • NB! Vær observant på kliniske tegn til økt C02-retensjon; mental påvirkning i form av forvirring, somnolens og bevissthetstap
  • Ved alvorlig respirasjonssvikt (SpO2 < 80%)
    • Gi inntil 3 liter/min i 2-3 minutter, observer nøye med tanke på tegn til C02-retensjon
    • Juster flow utfra respons og eventuelle tegn C02-retensjon
  • Ved lett til moderat respirasjonssvikt (SpO2 80-85%)
    • Start med 0,5 -1 liter/min, titrer langsomt oppover ved behov
  • Ved alvorlig hypoksi og kliniske tegn til CO2-retensjon er prognosen dårlig. Ta raskt kontakt med pårørende og vurder oppstart av lindrende behandling

• Ved tegn til bronkial obstruksjon
  • Beta-2-agonister (f.eks. Ventoline) og muskarinreseptorantagonister (Atrovent) på inhalasjonskolbe eller forstøverapparat

Behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner

• Førstevalg
  • Penicillin G 1.2 g – 2-4 g iv x 4, med overgang til Apocillin po tbl 1 g x 4

• Ved terapisvikt
  • Cefotaksim 1-2 g x 3 iv., med overgang til TMP-SMX (Bactrim ®) 2 tbl. x 2, Amoksicillin (Amoksicillin ®) tbl. 500 mg x 3 po. eller Amoksicillin-klavulansyre (Augmentin ®) tbl. 500 mg x 3 po.
• NB! Ta hensyn til nyrefunksjon og kroppsmasseindeks ved dosering

Væskebehandling

• Vær forsiktig, spesielt ved alvorlig COVID-19- indusert respirasjonssvikt og samtidig hjertesvikt
• Ringer-Acetat eller 0.9 % NaCl iv.
• Ved stabil sirkulasjon gis maksimalt 1 liter væske iv. per døgn

Behandling med kortikosteroider

• Behandling med kortikosteroider har vist seg å redusere dødeligheten blant sykehusinnlagte pasienter med vedvarende respirasjonssvikt som krever 02-behandling eller ventilasjonsstøtte (CPAP, BIPAP eller respirator). Gevinsten er klart størst hos dem som får ventilasjonsstøtte.
• Ekstrapoleringsverdien til skrøpelige sykehjemsbeboere er usikker
• Behandling med kortikosteroider ved covid-19 indusert respirasjonssvikt er likevel aktuelt
• Diskuter med erfaren kollega ved tvil om indikasjon
• Følgende behandlingsalternativer foreligger
  • Prednisolon 40 mg x 1 i 7-10 dager eller
  • Deksametason 6 mg x 1 i 7-10 dager eller
  • Hydrokortison (Solu-Cortef®) 50 mg x 3 iv. i 7-10 dager
• Obs. kognitive bivirkninger, og hyperglykemi hos diabetikere
• Hos pasienter som settes på kortikosteroider, bør profylaktisk behandling med protonpumpehemmer under kuren vurderes, for eksempel
  • Esomeprazol 20 – 40 mg peroralt

Tromboseprofylakse

• Covid-19 ser ut til å være hyppig assosiert med tromboemboliske komplikasjoner
• Vi anbefaler derfor tromboseprofylakse til pasienter med moderat til alvorlig COVID-19, bortsett fra dem med signifikant blødningsrisiko
• Vi anbefaler ikke rutinemessig tromboseprofylakse til oppegående pasienter med COVID-19 som har mild sykdom eller er asymptomatiske
• NB! De som allerede står på antikoagulerende midler (DOAK eller Marevan) skal ikke ha LMWH i tillegg!
• Dosering
  • Dalteparin (Fragmin®) 5000 IE x 1 eller
  • Enoksaparin (Klexane®) 4000 IE x 1
  • Vurder halvering av dosen hos pasienter med alvorlig nyresvikt (eGFR < 30), betydelig undervekt og/eller skrøpelighet
• LMWH kan seponeres når pasienten er friskmeldt og oppegående

Lindrende behandling

Generelle prinsipper

• God lindrende behandling sammen med årsaksrettet behandling (f.eks. antiviral behandling) gir best effekt. Fallerer pasienten og går over i den døende fasen må årsaksrettet og livsforlengende behandling seponeres og palliative tiltak intensiveres
• Forhåndssamtaler rundt behandlingsbegrensninger og behandlingsnivå er en prioritet for alle med påvist COVID-19
• Åpen, ærlig og ivaretakende dialog med pårørende er en viktig oppgave. Tips til hjelp i dialog med pårørende: Fem korona-råd til sykehjemsleger | Verdighetsenteret
• Smittevernstiltak gjør beboerne ekstra sårbare for ensomhet, forvirring og uro. Ivareta kontaktbehov med pårørende og andre, eventuelt med digital/telefonisk hjelp
• Tungpusthet er et vanlig og potensielt dramatisk symptom ved COVID-19, som kan være vanskelig å lindre
  • Alle pasienter med COVID-19 og alvorlig sykdomsforløp skal ha ordinert både morfin og midazolam som lindrende behovsmedisiner mot tungpunst. Ved rask forverring av tilstand (ila. minutter / timer) er intravenøs (iv) tilgang å foretrekke, dersom praktisk gjennomførbart
  • Ha lav terskel for rådføring om lindring
• Sykehjemsleger i Bergen kan for råd om lindring ringe lege i Kommunalt Palliativt Team på tlf. 40803015 (man-fre kl 08-1530), eller kontakte teamoverlege. Utenom vanlig arbeidstid kan Palliativt senter ved HUS nås på tlf. 55979400.

Dyspné

• Ved lett til moderat dyspné
  • Ved samtidig SpO2 < 90 gis oksygen (se Behandling av respirasjonssvikt)
  • Bruk av vifte anbefales ikke under dråpesmitteregime
  • Dersom oksygen ikke lindrer godt nok, og pasienten fortsatt tar tabletter, gi Morfin depot (f.eks. Dolcontin®) po. 5 mg x 2, kan titreres opp til maks. 15mg x 2 når pasienten ikke bruker opioider fra før. Husk behovsmedisin (se under)
  • Parenteral fast medisin: 2,5 mg morfin sc hver 4. time eller en kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) med morfin 10 mg /+ midazolam 5 mg/24t
  • Behovsmedisin: morfin 2,5 mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc, etter 10 min dersom iv. Alterner med Midazolam 2,5 mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
  • For begge medisiner, vurder dosejustering (dobling av behovsdose) dersom det er behov for tette behovsdoser. NB! De anbefalte doseringene over gjelder opioid—og benzodiazepin-naive. Dersom Dersom pasienten står på faste opioider eller benzodiazepin, tilpasses behovsdose (til ca. 1/12 - 1/6 av faste døgndose for opioid, og ca. ¼ av døgndose for benzodiazepin, se Konverteringstabell for opioider_Februar_2021.pdf (unn.no) og omregningskalkulator for benzodiazepiner.

• Ved alvorlig dyspne / kvelningskrise (algoritme i lommeformat):
  • Selv om forekomsten av svært alvorlig respirasjonssvikt forårsaket av COVID-19 per i dag er sjeldent forekommende, er det viktig å ha beredskap for dette hos dem med alvorlig sykdomsforløp. Man må da være aggressiv med hensyn på dose og intervall. Målet blir da å lindre og sedere pasienten raskest mulig. Etter at lindring er igangsatt kan man vurdere å seponere oksygen
  • Dersom iv tilgang: Gi startdose 5 mg morfin + 2,5mg midazolam, kan ved manglende effekt trappes opp med 10 min. intervall til 10 mg morfin + 5 mg midazolam, deretter 15 + 7,5-10 mg
  • Dersom kun sc tilgang: Gi startdose 10mg morfin + 5 mg midazolam sc i velsirkulert hud uten ødemer, og etabler om mulig iv tilgang. Kan ved manglende effekt trappes opp med 30 min. intervall til 20 mg morfin + 5 mg midazolam sc, deretter 20 + 7,5-10 mg
  • Ved effekt av dette gis siste dose inntil hver time sc. Vurder kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) Dersom man ikke kommer i mål med lindringen som skissert over må man vurdere tillegg av Nozinan® og lindrende sedering.
  • Sykehjemsleger i Bergen kan for råd om lindring ringe lege i Kommunalt Palliativt Team på tlf. 40803015 (man-fre kl 08-1530), eller kontakte teamoverlege. Utenom vanlig arbeidstid kan Palliativt senter ved HUS nås på tlf. 55979400

Surkling i øvre luftveier (dødsralling)

• Gi informasjon/forklaring til de pårørende. Pasienten selv er vanligvis ikke plaget av sin surkling
• Forsøk glycopyrronium (Robinul®) som behovsmedikasjon inntil x 6 /d. Gi startdose 0,2 mg sc, deretter 0,2 mg inntil 1 x / time, maks 1,2 mg / 24 t.
• Vurder sideleie
• Seponer væskebehandling
• Bruk av sug frarådes

Uro, angst, terminalt delirium

• Behandle årsak dersom mulig (smerte/tungpust?)
• Om mulig, betrygg pasienten på hvor den er, med prat om kjente ting, kjente interesser, musikk
• Ved mye plager, midazolam sc./iv. startdose 2,5-5 mg mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
• Ved agitert delir hos døende med manglende effekt av midazolam, kan man legge til haloperidol 2mg, gjentas ved behov etter 2 timer inntil x 4
• Ved behov for mer enn 4 doser i døgnet vurder bruken av kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI=Smertepumper, finnes på de fleste kommunale korttidssykehjem i Bergen)
• Dersom man ikke kommer i mål med lindringen som skissert her må man vurdere tillegg av Nozinan® og lindrende sedering. I slike tilfeller bør man søke råd ved Kommunalt Palliativt Team på tlf. 40803015 (man-fre kl 08-1530). Utenom vanlig arbeidstid kan Palliativt senter ved HUS nås på tlf. 55979400

Smerter

• Fortsett med det pasienten er vant til å bruke, og juster dosen etter behov
• Som smertestillende til døende pasienter som ikke bruker opioid fra før anbefales startdose Morfin 2,5 mg sc./iv., gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
• Vurder doseøkning (dobling av behovsdose) dersom tette behovsdoser. Dersom pasienten står på faste opioider, tilpasses behovsdose til ca. 1/6 av faste døgndose opioid
• Ved behov for mer enn 4 doser i døgnet vurder smertepumpe
• Se konverteringstabell for ekvianalgetiske doser av opioider; Konverteringstabell for opioider_Februar_2021.pdf (unn.no)
• La eventuelle smerteplaster sitte på i døende fase, og legg til annen parenteral smertelindring

Feber

• Paracetamol 500 – 1000 mg po / supp x 4/d
• Eventuelt nedkjøling med omslag
• Bruk av vifte anbefales ikke under et dråpesmitteregime

Hoste

• Etylmorfin (Cosylan®) mikstur 5-10 ml po x 3-4 /d.
• Når pasienten ikke lenger kan svelge brukes morfin 1-2,5 mg sc. evt. i kombinasjon med midazolam 1-2,5 mg sc. inntil x 6 / d. Dosene tilpasses dersom pasienten bruker opioider eller benzodiazepin fra før. Behovsdose er ca. 1/6 av faste døgndose

Våre anbefalinger baseres på retningslinjene fra FHI og kan bli justert underveis i pandemien

• Isolasjonstid for beboere med covid-19 i sykehjem:

   

  • For beboere uten symptomer, eller med lett forkjølelse (uten feber og/eller hoste), uavhengig av vaksinasjonsstatus
    • 4 døgn

   

  • For beboere som har feber/ hoste/influensalignende symptomer, uavhengig av vaksinasjonsstatus
    • Minimum 4 døgn. Avisolering forutsetter minst 24 timers feberfrihet og klinisk bedring

   

  • For beboere med alvorlige symptomer, inkludert respirasjonssvikt, og for dem med kjent immunsvikt, uavhengig av vaksinasjonsstatus
    • 7-10 døgn, tidspunkt for avisolering kan diskuteres med teamoverlege ved behov

Sykehusinnleggelse ved påvist eller mistenkt COVID-19 må vurderes individuelt og helhetlig, der nytte av sykehusbehandling veies mot belastningen av en innleggelse, og pasientens antatte eller uttrykte ønske tas hensyn til

• Oppdater beslutningsskjema i GBD
• Involver pasienten og de pårørende i den grad det er mulig. Pasientens ønske må tillegges vekt, men ingen kan kreve nytteløs behandling. Det hender også at pasienten ikke ønsker innleggelse på sykehus, selv om det er medisinsk indisert

Få sykehjemspasienter med fast plass vil ha nytte av respiratorbehandling og en fraråder i utgangspunktet innleggelse for disse. Enkelte av dem kan likevel ha nytte av (kortvarig) non-invasiv ventilasjonsstøtte. I slike tilfeller skal det alltid diskuteres med teamoverlege, eventuelt også vakthavende infeksjonsmedisiner på HUS eller medisinsk bakvakt ved HDS.

Enkelte pasienter kan være aktuelle for innleggelse, både med tanke på non-invasiv ventilasjonsstøtte og respiratorbehandling

• Clinical Frailty Scale (CFS) Klinisk skrøpelighetsskala (CFS) - Om eldre - Eldre - Legevakthåndboken (lvh.no) er et skåringsverktøy for å gradere skrøpelighet hos eldre. Skåring er basert på pasientens vanlige tilstand minst 14 dager før aktuell sykdom, og ment som beslutningstøtte utover alder og komorbiditet. NB! CFS er et verktøy til beslutningsstøtte, og erstatter ikke en totalvurdering av pasientens kliniske situasjon
  • Pasienter som ikke er begrenset av sykdom ved daglige aktiviteter (CFS 1-3), kan ha nytte av respiratorbehandling/non-invasiv ventilasjonsstøtte
  • Ved CFS 4-5 og dersom en er i tvil bør en diskutere med erfaren kollega, og konferere med sykehus om nytten av innleggelse
  • Pasienter som må ha hjelp til alle aktiviteter og stell (CFS 6-9) vil neppe ha nytte av respiratorbehandling, og er som hovedregel ikke aktuelle for non-invasiv ventilasjonsstøtte
  • CFS ligger som eget skjema i journalsystemet GBD
  • NB! CFS-skår blir ofte underestimert for pasienter med kognitiv svikt. Pasienter med demens skal skåres i henhold til dette, uavhengig av somatisk tilstand
• Hos dem som vurderes til å kunne ha nytte av en sykehusinnleggelse og intensivbehandling, er graden av respirasjonssvikt det viktigste kriteriet for innleggelsesbehov
  • Oksygenmetning
    • ≤90% (på romluft) er WHO-anbefalt grense for alvorlig pneumoni ved COVID-19
    • NB! Eldre har ofte lavere oksygenmetning til vanlig og må vurderes individuelt. Oksygenmetning < 90% hos tidligere lungefriske og < 85 % hos pasienter med kronisk respirasjonssvikt kan være veiledende
  • CRB-65 score kan være til hjelp, der hvert kriterium gir 1 poeng
    • C; Konfusjon, R; RF >30, B; syst.BT< 90 eller diast.BT≤60, 65; alder over 65
      • Score 0 og 1 indikerer mild pneumoni
      • Score 2 indikerer moderat alvorlig pneumoni
      • Score 3-4 indikerer alvorlig pneumoni
    • NB! CRB-65-skår må brukes med skjønn. Husk at mange sykehjemspasienter i utgangspunktet ofte har en CRB-65 skår på 1-2 poeng på grunn av høy alder og kjent kognitiv svikt

Fyll ut følgende skjema i GBD ved mistenkt eller påvist COVID-19

• COVID-19 Screening og COVID-19 Prøveresultat
• Clinical Frailty Scale
• Oppdatert beslutningsskjema i GBD
  • Indikasjon for hjertelungeredning, respiratorbehandling eller non-invasiv ventilasjonsstøtte?
  • Indikasjon for behandling med nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) ?
  • Indikasjon for behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner?
  • Kun indikasjon for lindrende behandling?

Oppfølging av pasienter med påvist COVID-19 som ikke skal innlegges i sykehus

• Pasienten følges med NEWS2, sykdomsforløpet avgjør frekvensen av målinger
• Om det er vanskelig å utføre enkelte målinger (f.eks. blodtrykk) på grunn av manglende samarbeid; prioriter telling av respirasjonsfrekvens og måling av sp02
• Husk å forordne
  • lindrende medikamenter ved alvorlig sykdomsforløp
  • tromboseprofylakse til dem som fyller kriteriene for dette
• Anfør om eventuell lindrende behandling gis subkutant eller intravenøst

Bruk skjemaet Sykehusinnleggelse ved innleggelse

• Journalfør forløp av COVID-19 i infeksjonsregistreringsskjema