Covid-19

• Sykehjem huser en heterogen men i gjennomsnitt meget skrøpelig del av befolkningen, der en betydelig andel med COVID-19 kan få et svært alvorlig forløp. Det er derfor viktig å begrense COVID -19- pandemien blant de sårbare pasientene gjennom godt smittevern og tidlig identifikasjon av COVID-19 i sykehjem
• COVID-19-pasienter med alvorlig respirasjonssvikt vil som regel trenge respirator eller non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV) for å overleve. De færreste sykehjemspasienter vil være kandidater for slik behandling, som i utgangspunktet først og fremst vil være aktuelt for relativt spreke korttids- og rehabiliteringspasienter. Derfor må vi planlegge behandlingsnivå for den enkelte og kommunisere dette til pasient og pårørende. Dette kapitlet er primært utformet for sykehjemsleger i Bergen, men kan også være nyttig for sykehjemsleger i andre kommuner. Kapitlet vil bli oppdatert ved eventuelle endringer i anbefalingene
• Nasjonale anbefalinger for COVID-tiltak i sykehjem er publisert av Helsedirektoratet.

Når?

• Det skal være lav terskel for Sars-CoV-2 diagnostikk av alle pasienter i sykehjem. Vi har følgende anbefalinger for prøvetakingsindikasjon, uavhengig av vaksinasjosstatus:
  • Alle pasienter med akutt oppstått feber, hoste og tung pust
  • Alle pasienter med influensaliknende sykdom
  • Det anbefales også testing hos pasienter uten feber og med milde symptomer på akutt luftveisinfeksjon, ved akutt funksjonssvikt uten annen åpenbar årsak eller ved akutte gastrointestinale symptomer
  • Ved positiv koronavirustest hos pasient og/eller ansatt skal det i samråd med kommunal smittevernlege planlegges utvidet testing av medpasienter og personalet med utgangspunkt i FHI sine råd for utbruddshåndtering i sykehjem. NB! omfanget av testing i en utbruddssituasjon må tilpasses sykehjemmets fasiliteter, utbruddets omfang og kunskap om smitteveier.
  • Fürst utfører PCR-diagnostikk for COVID-19 på pasientprøver fra sykehjem
    • Prøver hentes alle hverdager, analyseres også i helg
    • Må rekvireres som «SARS CoV-2-PCR», husk også å bestille vanlig luftveispakke i tillegg
  • Det rekvireres «influensapanel», der PCR for sars-CoV-2 inngår. NB! Per medio desember kjører ikke Fürst analyser på blant annet RS-virus og humant metapneumovirus på grunn av kapasitetsproblemer.
  • Ved indikasjon for utvidet testing av pasienter utføres dette av sykehjemslege/pleiepersonell.

Ansvarlig

• Diagnostisk prøve skal tas av lege eller pleiepersonell som behersker prøvetaking
• Ved testing av ansatte, vil dette som hovedregel utføres ved selvtesting (antigentest) hos asymptomatiske individer. Ansatte med symptomer skal ikke gå på jobb selv om antigentesten er negativ. I slike tilfeller er det også aktuelt med PCR-test, som fortrinnsvis utføres av personell fra Bergen legevakt. I utbruddssituasjoner vil gjennomføring av testing avtales på utbruddsmøte.

Gjennomføring

• All prøvetaking av pasienter skal foregå på enerom med dråpesmitteisolasjon
  • Prøvetaker skal være iført engangsfrakk/tøyfrakk, kirurgisk munnbind, hansker og øyebeskyttelse. (FHI)
  • Prøven bør fortrinnsvis tas dag 1-2 etter symptomstart

Prøvetaking

• Prøven kan tas med samme pensel og prøverør som ved annen luftveisdiagnostikk (for eksempel ved mistanke om influensa)
• Prøven tas fra hals, nasofarynks eller begge lokalisasjoner (med samme pensel). Sensitiviteten er angitt å være like god i halsprøve som i nasofarynksprøve. Dersom det er vanskelig å gjennomføre slik prøvetaking, kan det forsøkes å ta fremre neseprøve.
• Ved prøvetaking av pasienter med symptomer skal det alltid tas PCR-test
• I forbindelse med utbrudd, gjennomføres testing som beskrevet i den til enhver tid gjeldende prosedyren (tilgjengelig på Almenningen - almenningen.bergen.kommune)
• Ved nasofarynksprøve skal penselen føres helt til nasofarynksveggen og roteres i cirka 5 sekunder. Video: (Youtube)
• Ved halsprøve skal penselen strykes over fremre ganebue, tonsiller og bakre svelgvegg. Video: (Youtube)
• Ved fremre neseprøve brukes fortrinnsvis tykk vattpensel, som føres rett inn ca 1-2 cm inn i nesen, roteres i 10 sekunder, og deretter gjentas samme prosedyre i det andre neseboret (Prøvetaking - FHI)

Bestilling, forsendelse og svar på SARS-CoV-2-PCR fra pasienter

Bestilles fortrinnsvis elektronisk

• Velg pasient
• Trykk på «NY»
• Velg fanen «Mikrobiologi»
• Velg fanen «Molekylærbiologi»
• Hak av for «Influensapanel» (inneholder sars-Cov-2))
• Skriv ut rekvisisjon

Oppbevaring, emballering og henting av prøve

• Prøverøret skal oppbevares i kjøleskap frem til forsendelse
• Tilstreb forsendelse samme dag
• Sykepleier/lege avtaler henting med Fürst hentetjeneste (tlf. 22 90 95 29) og forsikrer seg i ettertid at prøve er hentet

Prøvesvar fra Fürst

• Svar ankommer vanligvis dagen etter prøvetaking
• Logg inn i Fürst Forum. Der finnes en dialogfunksjon, hvor man hele tiden kan følge med på COVID-status ved institusjonen. For detaljer se: (Fürst Forum)

Gode rutiner for både basalt smittevern og forsterkede smitteverntiltak hos pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19 er en forutsetning for å begrense omfanget av COVID-19-pandemien i sykehjem. For enkelte pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang er dråpesmitteregime vanskelig å gjennomføre på en god måte. Vi anbefaler nedenfor tiltak ved ulike kliniske situasjoner. Smittesporing og test av ansatte omtales ikke i dette dokument - for mer informasjon søk på Allmenningen. For basale smittevernrutiner, se FHI

Pasienter med påvist COVID-19

• Dråpesmitteisolasjon
  • Engangsfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse (briller/visir) (FHI)
  • Dersom begrenset tilgang på engangsfrakker kan det vurderes gjenbruk med både tøyfrakker og engangsfrakker under følgende forutsetninger
    • Personbundet, skiftes mellom hver vakt
    • Henges opp på pasientrommet med den «skitne» siden ut
    • Ved risiko for søl med kroppsvæsker brukes plastforkle utenpå frakken
    • Tilsølte frakker skiftes umiddelbart
      
      
• Når er det indikasjon for åndedrettsvern ved behandling, stell og pleie av COVID-19-pasienter i sykehjem?
  • Hos COVID-19- positive beboere som bruker hjemme-CPAP/BIPAP
  • Hos COVID-19-positive beboere med trakeostomi når det utføres åpent trakealsug

Prøvetaking til COVID-19-diagnostikk

• Dråpesmitteisolasjon
  • Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse

Pasienter som isoleres i påvente av svar på COVID-19-diagnostikk

• Dråpesmitteisolasjon
  • Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse

Pasienter i karantene på grunn av nærkontakt med SARS-CoV-2-positiv person. NB! Fra 14.1.22 skal ikke sykehjemspasienter som defineres som andre nærkontakter i karantene

• Bør om mulig plasseres i karantene på enerom med eget toalett
• Instruer i god hoste- og håndhygiene
• Ved nærkontakt/stell: Engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og beskyttelsesbriller
• Ved utdeling av mat- og medisin eller annen kontakt som ikke defineres som nærkontakt følges vanlige basale smittevernrutiner, med spesielt fokus på desinfeksjon av hender og hyppig berørte kontaktpunkter

Symptomatiske pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang, og lav risiko for COVID-19, venter på prøvesvar, uavhengig av vaksinasjonsstatus

• Faktorer som kan peke mot "lav risiko" for COVID-19:
  • Symptomer som kan være forenlig med COVID-19 OG
    • Ingen andre pasienter/beboere med COVID-19 i avdelingen, eller ingen ansatte som har fått påvist COVID-19 i løpet av de siste 14 dager
    • Lavt smittepress i befolkningen

• Tiltak:
  • Forsøk å isolere pasient/beboer med dråpesmitteregime
  • Antall helsepersonell som har tilgang til pasientrommet, og nærkontakt med pasient enten på eller utenfor rommet, skal begrenses i den grad det lar seg gjøre
  • Dersom dette ikke lar seg gjennomføre; bruk engangsfrakk/tøyfrakk, hansker og munnbind i nærkontakt/stell med pasienten på rommet
  • Dersom pasient/beboer ikke lar seg holde på rommet må man tilstrebe å unngå nærkontakt med vedkommende
  • Minn pasienten på smitteregimet, gi en forklaring tilpasset pasientens forståelsesevne, språk, og hørsel
  • Dersom dette ikke lar seg gjøre bør pleiepersonell bruke munnbind i nærkontak også utenfor rommet og forsøk å lede andre pasienter/beboere bort fra den syke
  • Husk god desinfeksjon av hender og kontaktpunkter!

Pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang og påvist COVID-19 ELLER moderat til høy risiko for COVID-19 som venter på prøvesvar, uavhengig av vaksinasjonsstatus

• Faktorer som kan peke mot "moderat til høy risiko" for COVID-19
  • Symptomer som kan være forenlig med COVID-19 OG
    • Andre pasienter/beboere med COVID-19 i avdelingen, eller der ansatte har fått påvist COVID-19 i løpet av de siste 14 dager
    • Nærkontakt med pasient/ansatt som har testet positivt for koronavirus
    • Moderat eller høyt smittepress i befolkningen

• Tiltak
  • Antall helsepersonell som har tilgang til pasientrommet, og nærkontakt med pasient enten på eller utenfor rommet, skal begrenses i den grad det lar seg gjøre
  • Forsøk å isolere pasient/beboer med dråpesmitteregime
  • Bruk engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse i nærkontakt/stell med pasienten på rommet
  • Dersom pasient/beboer ikke lar seg holde på rommet må man tilstrebe å unngå nærkontakt med vedkommende
  • Minn pasienten på smitteregimet, gi en forklaring tilpasset pasientens forståelsesevne, språk, og hørsel
  • Dersom dette ikke lar seg gjøre bør pleiepersonell tilstrebe å bruke engangsfrakk/tøyfrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse i nærkontakt også utenfor rommet og forsøk å lede andre pasienter/beboere bort fra den syke
  • Det kan også være aktuelt å utstyre medpasienter med munnbind ved opphold i fellesområder med fare for nærkontakt med den smittede, men dette forventes vanskelig å gjennomføre
  • Husk god desinfeksjon av hender og kontaktpunkter!

• En kan etter konferering med sykehjemslege, teamoverlege og kommunal smittevernoverlege vurdere å
  • Kohort-isolere hele avdelingen dersom flere av de forrige punkter ikke lar seg gjennomføre. Da må helsepersonell bruke fullt beskyttelsesutstyr ved nærkontakt med pasienter i fellesarealer

Tvangsisolering i sykehjem etter smittevernloven

• Alle sykehjem i Bergen Kommune har hjemmel for å gjennomføre tvangsisolering av pasienter etter smittevernloven §§ 5-2, 5-3 eller 5-8
• Kan først og fremst bli aktuelt for pasienter med påvist COVID-19 som ansees som spesielt smitteførende, f.eks. ved rikelig hoste med oppspytt, spytting mot medpasienter og helsepersonell og truende atferd
• Isolasjon skal alltid forsøkes gjennomført basert på frivillighet
• Vedtak om tvangsisolering skal fattes av kommunal smittevernoverlege eller dennes stedfortreder
• I normalarbeidstiden kontaktes kommuneoverlege med smitteansvar på telefon 40 81 47 85
• Dersom det blir nødvendig å fatte hastevedtak på kveld og i helg, må samfunnsmedisinsk beredskapsvakt kontaktes på telefon 55 56 75 65
• For detaljer, vennligst se Tvangsisolering av pasienter i sykehjem etter smittevernloven

Utbrudd av COVID-19 i sykehjem kan være begrenset til én avdeling, men kan også spres til andre deler av institusjonen. Derfor er rask styrking smitteverntiltak, identifikasjon av nærkontakter og samvittighetsfull smittesporing helt sentralt for å begrense slike utbrudd. NB! Ved ett tilfelle av COVID-19 blant ansatte eller pasienter, skal situasjonen håndteres som et utbrudd frem til en har oversikt over situasjonen.

Definisjon

• To eller flere tilfeller av COVID-19 på samme sykehjem, og som mistenkes å ha en felles kilde

Varsling og dokumentasjon av ett eller flere tilfeller med COVID-19

• Ta raskt kontakt med institusjonsledelsen, etatsledelsen, sykehjemslege, teamoverlege og kommunal smittevernlege, slik at det samme dag kan gjennomføres et utbruddsmøte for planlegging av tiltak, med utgangspunkt i FHI sine anbefalinger for utbruddshåndtering i sykehjem
• Utpek en person i institusjonen som er ansvarlig for utbruddshåndtering og loggføring

Smittevern

• Skill de syke fra de friske
  • Alle pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19 isoleres på enerom under dråpesmitteregime
  • Identifiser nærkontakter blant medpasienter og personalet og anvend karanteneregler som anbefalt av FHI
  • Medpasienter som defineres som nærkontakter settes i karantene på enerom dersom dette er mulig (se avsnitt over om Smittevern, Pasienter i karantene på grunn av nærkontakt med SARS-CoV-2-positiv person)
• Tilstreb å bruke dedikert personell til pasienter med COVID-19
• Ikke tillat flyt av personell mellom avdelinger med og uten utbrudd av COVID-19
• Steng avdelingen for inntak av nye pasienter og bevegelse av pasienter mellom ulike avdelinger i sykehjemmet
• Ved større utbrudd, eller i avdelinger som huser pasienter med utfordrende atferd og vandringstrang kan det være aktuelt å forsøke kohort-isolering. I så fall tilstrebes det isolasjon av alle pasienter med COVID-19 i kohorten etter dråpesmitteregime (Se avsnitt over om Smittevern, Pasienter/beboere med utfordrende atferd og vandringstrang og påvist COVID-19 ELLER moderat til høy risiko for COVID-19 som venter på prøvesvar)
• Ved påvist COVID-19 ved sykehjem i Bergen Kommune må man i samarbeid med teamoverlege og etatsledelsen, eventuelt også kommunal smittevernlege og Bergen Legevakt, planlegge utvidet testing av pasienter og ansatte ved avdelinger som er rammet av utbruddet
  • PCR-testing av ansatte utføres som hovedregel ved Bergen Legevakt og analyseres ved Avdeling for Mikrobiologi ved Haukeland Universitetssykehus
  • NB! Fra 14.1.22 anbefaler vi ikke karantene for ansatte som er definert som «andre nærkontakter», men antigentest dag 0, 3, 5 og 7 etter siste nærkontakt

Behandling av respirasjonssvikt

• Oksygenbehandling hos tidligere lungefriske pasienter
  • Behandlingsmål er Sp02 >90 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  • 1-4 liter/min på nesekateter, 5-10 liter/min på oksygenmaske
  • O2-behandlingen justeres etter behov, og kan gis på nesekateter ved flow opptil 4 liter/min

• Oksygenbehandling ved kjent kronisk respirasjonssvikt type 1 (ikke kjent forhøyet pC02)
  • Hovedmålsetning er Sp02 >85 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  • Vær oppmerksomme på at kronisk lungesyke med respirasjonssvikt type 1 lettere retinerer C02 enn lungefriske
  • Anbefalt trinnvis behandling
    • 1-4 liter/min på nesekateter
    • 5-10/liter på oksygenmaske
  • NB! Vær observant på kliniske tegn til økt C02-retensjon; mental påvirkning i form av forvirring, somnolens og bevissthetstap

• Oksygenbehandling ved kjent kronisk respirasjonssvikt type 2 (kjent forhøyet pC02)
  • Behandlingsmål er Sp02 > 85 %, men gjør individuelle vurderinger basert på klinikken, spesielt hos de skrøpeligste og eldste
  • NB! Vær observant på kliniske tegn til økt C02-retensjon; mental påvirkning i form av forvirring, somnolens og bevissthetstap
  • Ved alvorlig respirasjonssvikt (SpO2 < 80%)
    • Gi inntil 3 liter/min i 2-3 minutter, observer nøye med tanke på tegn til C02-retensjon
    • Juster flow utfra respons og eventuelle tegn C02-retensjon
  • Ved lett til moderat respirasjonssvikt (SpO2 80-85%)
    • Start med 0,5 -1 liter/min, titrer langsomt oppover ved behov
  • Ved alvorlig hypoksi og kliniske tegn til CO2-retensjon er prognosen dårlig. Ta raskt kontakt med pårørende og vurder oppstart av lindrende behandling

• Ved tegn til bronkial obstruksjon
  • Beta-2-agonister (f.eks. Ventoline) og muskarinreseptorantagonister (Atrovent) på inhalasjonskolbe eller forstøverapparat

Behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner

• Førstevalg
  • Penicillin G 1.2 g – 2-4 g iv x 4, med overgang til Apocillin po tbl 1 g x 4

• Ved terapisvikt
  • Cefotaksim 1-2 g x 3 iv., med overgang til TMP-SMX (Bactrim ®) 2 tbl. x 2, Amoksicillin (Imacillin ®) tbl. 500 mg x 3 po. eller Amoksicillin-klavulansyre (Augmentin ®) tbl. 500 mg x 3 po.
• NB! Ta hensyn til nyrefunksjon og kroppsmasseindeks ved dosering

Væskebehandling

• Vær forsiktig, spesielt ved alvorlig COVID-19- indusert respirasjonssvikt og samtidig hjertesvikt
• Ringer-Acetat eller 0.9 % NaCl iv.
• Ved stabil sirkulasjon gis maksimalt 1 liter væske iv. per døgn

Behandling med kortikosteroider

• Behandling med kortikosteroider har vist seg å redusere dødeligheten blant sykehusinnlagte pasienter med vedvarende respirasjonssvikt som krever 02-behandling eller ventilasjonsstøtte (CPAP, BIPAP eller respirator). Gevinsten er klart størst hos dem som får ventilasjonsstøtte.
• Ekstrapoleringsverdien til skrøpelige sykehjemsbeboere er usikker
• Behandling med kortikosteroider ved covid-19 indusert respirasjonssvikt er aktuelt, og indikasjon for eventuell behandling skal stilles i samråd med overlege
• Indikasjon for eventuell behandling skal stilles i samråd med teamoverlege
• Følgende behandlingsalternativer foreligger
  • Prednisolon 40 mg x 1 i 7-10 dager eller
  • Deksametason 6 mg x 1 i 7-10 dager eller
  • Hydrokortison (Solu-Cortef®) 50 mg x 3 iv. i 7-10 dager
• Obs. kognitive bivirkninger, og hyperglykemi hos diabetikere
• Hos pasienter som settes på kortikosteroider, skal profylaktisk behandling med protonpumpehemmer under kuren vurderes, for eksempel
  • Esomeprazol 20 – 40 mg peroralt

Tromboseprofylakse

• Covid-19 ser ut til å være hyppig assosiert med tromboemboliske komplikasjoner
• Vi anbefaler derfor tromboseprofylakse til pasienter med moderat til alvorlig covid-19, bortsett fra dem med signifikant blødningsrisiko
• Vi anbefaler ikke rutinemessig tromboseprofylakse til oppegående pasienter med covid-19 som har mild sykdom eller er asymtomatiske
• NB! De som allerede står på antikoagulerende midler (DOAK eller Marevan) skal ikke ha LMWH i tillegg
• Dosering
  • Dalteparin (Fragmin®) 5000 IE x 1 eller
  • Enoksaparin (Klexane®) 4000 IE x 1
  • Vurder halvering av dosen hos pasienter med alvorlig nyresvikt (eGFR < 30), betydelig undervekt og/eller skrøpelighet
• LMWH kan seponeres når pasienten er friskmeldt og oppegående.

Lindrende behandling

Generelle prinsipper

• God lindrende behandling sammen med årsaksrettet behandling (f.eks. antibiotika) gir best effekt. Fallerer pasienten og går over i den døende fasen må årsaksrettet og livsforlengende behandling seponeres og palliative tiltak intensiveres
• Forhåndssamtaler rundt behandlingsbegrensninger og behandlingsnivå er en prioritet for alle med påvist COVID-19
• Åpen, ærlig og ivaretakende dialog med pårørende er en viktig oppgave. Tips til hjelp i dialog med pårørende: (verdighetsenteret)
• Besøksrestriksjon og smittevernstiltak gjør beboerne ekstra sårbare for ensomhet, forvirring og uro. Ivareta kontaktbehov med pårørende og andre, eventuelt med digital/telefonisk hjelp
• Tungpusthet er et vanlig og potensielt dramatisk symptom ved COVID-19, som kan være vanskelig å lindre
  • Alle pasienter med COVID-19 skal VED DIAGNOSE ha ordinert både morfin og midazolam som lindrende behovsmedisiner mot tungpunst. Ved rask forverring av tilstand (ila. minutter / timer) er intravenøs (iv) tilgang å foretrekke, dersom praktisk gjennomførbart
  • Ha lav terskel for rådføring om lindring
• Sykehjemsleger i Bergen Kommune kan ringe Sunniva avdeling for lindrende behandling, 55 97 94 00 (kl 0-24), eller kontakte teamoverlege

Dyspné

• Ved lett til moderat dyspne
  • Ved samtidig SpO2 < 90 gis oksygen (se Behandling av respirasjonssvikt)
  • Bruk av vifte anbefales ikke under et dråpesmitteregime
  • Dersom oksygen ikke lindrer godt nok, og pasienten fortsatt tar tabletter, gi Morfin depot (f.eks. Dolcontin®) po. 5 mg x 2, kan titreres opp til maks. 15mg x 2 når pasienten ikke bruker opioider fra før. Husk behovsmedisin (se under)
  • Parenteral fast medisin: 2,5 mg morfin sc hver 4. time eller en kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) med morfin 10 mg /+ midazolam 5 mg/24t
  • Behovsmedisin: morfin 2,5 mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc, etter 10 min dersom iv. Alterner med Midazolam 2,5 mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
  • For begge medisiner, vurder dosejustering (dobling av behovsdose) dersom det er behov for tette behovsdoser. Dersom pasienten står på faste opioider eller benzodiazepin, tilpasses behovsdose (til ca. 1/6 av faste døgndose for opioid, og ca. ¼ av døgndose for benzodiazepin, se konverteringstabell for opioider og omregningskalkulator for benzodiazepiner.

• Ved alvorlig dyspne / kvelningskrise (algoritme i lommeformat):
  • Covid-19-pasienter kan raskt kollabere og oppleve kvelning i våken tilstand. Man må da være aggressiv med hensyn på dose og intervall. Målet blir da å lindre og sedere pasienten raskest mulig. Etter at lindring er igangsatt kan man vurdere å seponere oksygen
  • Dersom iv tilgang: Gi startdose 5 mg morfin + 2,5mg midazolam, kan ved manglende effekt trappes opp med 10 min. intervall til 10 mg morfin + 5 mg midazolam, deretter 15 + 7,5-10 mg
  • Dersom kun sc tilgang: Gi startdose 10mg morfin + 5 mg midazolam sc i velsirkulert hud uten ødemer, og etabler om mulig iv tilgang. Kan ved manglende effekt trappes opp med 30 min. intervall til 20 mg morfin + 5 mg midazolam sc, deretter 20 + 7,5-10 mg
  • Dersom effekt gis siste dose inntil hver time sc. Vurder kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) Dersom man ikke kommer i mål med lindringen som skissert over må man vurdere tillegg av Nozinan® og lindrende sedering. I slike tilfeller bør man søke råd fra Sunniva, avdeling for lindrende behandling, 55 97 94 00 (kl. 0-24)

Surkling i øvre luftveier (dødsralling)

• Gi informasjon/forklaring til de pårørende. Pasienten selv er vanligvis ikke plaget av sin surkling
• Forsøk glycopyrronium (Robinul®) som behovsmedikasjon inntil x 6 /d. Gi startdose 0,4 mg sc, deretter 0,2 mg inntil 1 x / time, maks 1,2 mg / 24 t.
• Vurder sideleie
• Seponer væskebehandling
• Bruk av sug frarådes

Uro, angst, terminalt delirium

• Behandle årsak dersom mulig (smerte/tungpust?)
• Om mulig, betrygg pasienten på hvor den er, med prat om kjente ting, kjente interesser, musikk
• Ved mye plager, midazolam sc./iv. startdose 2,5-5 mg mg sc./iv, gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
• Ved agitert delir hos døende med manglende effekt av midazolam, kan man legge til haloperidol 2mg, gjentas ved behov etter 2 timer inntil x 4
• Ved behov for mer enn 4 doser i døgnet vurder bruken av kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI=Smertepumper, finnes på de fleste kommunale korttidssykehjem i Bergen)
• Dersom man ikke kommer i mål med lindringen som skissert her må man vurdere tillegg av Nozinan® og lindrende sedering. I slike tilfeller bør man søke råd fra Sunniva, avdeling for lindrende behandling, 55 97 94 00 (kl. 0-24)

Smerter

• Fortsett med det pasienten er vant til å bruke, og juster dosen etter behov
• Som smertestillende til døende pasienter som ikke bruker opioid fra før anbefales startdose Morfin 2,5 mg sc./iv., gjenta ved behov etter 30 min dersom sc., etter 10 min dersom iv.
• Vurder doseøkning (dobling av behovsdose) dersom tette behovsdoser. Dersom pasienten står på faste opioider, tilpasses behovsdose til ca. 1/6 av faste døgndose opioid
• Ved behov for mer enn 4 doser i døgnet vurder smertepumpe
• Se konverteringstabell for ekvianalgetiske doser av opioider fra UNN
• La eventuelle smerteplaster sitte på i døende fase, og legg til annen parenteral smertelindring

Feber

• Paracetamol 500 – 1000 mg po / supp x 4/d
• Eventuelt nedkjøling med omslag
• Bruk av vifte anbefales ikke under et dråpesmitteregime

Hoste

• Etylmorfin (Cosylan®) mikstur 5-10 ml po x 3-4 /d.
• Når pasienten ikke lenger kan svelge brukes morfin 1-2,5 mg sc. evt. i kombinasjon med midazolam 1-2,5 mg sc. inntil x 6 / d. Dosene tilpasses dersom pasienten bruker opioider eller benzodiazepin fra før. Behovsdose er ca. 1/6 av faste døgndose

Våre anbefalinger baseres på retningslinjene fra FHI og kan bli justert underveis i pandemien

• Isolasjonstid for beboere med covid-19 i sykehjem:

  • For beboere uten symptomer, eller med lett forkjølelse (uten feber og/eller hoste), uavhengig av vaksinasjonsstatus
    • 4 døgn
  • For beboere som har feber/ hoste/influensalignende symptomer, uavhengig av vaksinasjonsstatus
    • Minimum 4 døgn. Avisolering forutsetter minst 24 timers feberfrihet og klinisk bedring
  • For beboere med alvorlige symptomer, inkludert respirasjonssvikt, og for dem med kjent immunsvikt, uavhengig av vaksinasjonsstatus
    • Minimum 10 døgn, tidspunkt for avisolering skal diskuteres med teamoverlege

Sykehusinnleggelse ved påvist eller mistenkt COVID-19 må vurderes individuelt og helhetlig, der nytte av sykehusbehandling veies mot belastningen av en innleggelse, og pasientens antatte eller uttrykte ønske tas hensyn til

• Oppdater beslutningsskjema i GBD
• Involver pasienten og de pårørende i den grad det er mulig. Pasientens ønske må tillegges vekt, men ingen kan kreve nytteløs behandling. Det hender også at pasienten ikke ønsker innleggelse på sykehus, selv om det tilbys
• Det anbefales at alle sykehusinnleggelser fra sykehjem i Bergen Kommune under pandemien konfereres med sykehuslege. HDS tlf. 55978500, HUS tlf. 55975000

Få sykehjemsbeboere med fast plass vil ha nytte av respiratorbehandling og en fraråder i utgangspunktet innleggelse for disse. Enkelte av dem kan likevel ha nytte av (kortvarig) non-invasiv ventilasjonsstøtte. I slike tilfeller skal det alltid diskuteres med teamoverlege, eventuelt også vakthavende infeksjonsmedisiner på HUS eller medisinsk bakvakt ved HDS.

Noen pasienter med rehabiliterings-eller korttidsplass kan være aktuelle for innleggelse, både med tanke på non-invasiv ventilasjonsstøtte og respiratorbehandling

• Clinical frailty scale er et skåringsverktøy for å gradere skrøpelighet hos eldre. Skåring er basert på pasientens vanlige tilstand minst 14 dager før aktuell sykdom, og ment som beslutningstøtte utover alder og komorbiditet
  • Pasienter som ikke er begrenset av sykdom ved daglige aktiviteter (CFS 1-3), kan ha nytte av respiratorbehandling
  • Ved CFS 4-5 og dersom en er i tvil bør en diskutere med erfaren kollega, og konferere med sykehus om nytten av innleggelse
  • Pasienter som må ha hjelp til alle aktiviteter og stell (CFS 6-9) vil neppe ha nytte av respiratorbehandling, og er som hovedregel ikke aktuelle for non-invasiv ventilasjonsstøtte
  • CFS ligger som eget skjema i journalsystemet GBD
• Hos dem som vurderes til å kunne ha nytte av en sykehusinnleggelse og intensivbehandling, er graden av respirasjonssvikt det viktigste kriteriet for innleggelsesbehov
  • Oksygenmetning
    • ≤90% (på romluft) er WHO-anbefalt grense for alvorlig pneumoni ved COVID-19
    • NB! Eldre har ofte lavere oksygenmetning til vanlig og må vurderes individuelt. Oksygenmetning < 90% hos tidligere lungefriske og < 85 % hos pasienter med kronisk respirasjonssvikt kan være veiledende
  • CRB-65 score kan være til hjelp, der hvert kriterium gir 1 poeng
    • C; Konfusjon, R; RF >30, B; syst.BT< 90 eller diast.BT≤60, 65; alder over 65
      • Score 0 og 1 indikerer mild pneumoni
      • Score 2 indikerer moderat alvorlig pneumoni
      • Score 3-4 indikerer alvorlig pneumoni
    • NB! CRB-65-skår må brukes med skjønn. Husk at mange sykehjemspasienter i utgangspunktet ofte har en CRB-65 skår på 1-2 poeng på grunn av høy alder og kjent kognitiv svikt

Fyll ut følgende skjema i GBD ved mistenkt eller påvist COVID-19

• COVID-19 Screening og COVID-19 Prøveresultat
• Clinical Frailty Scale
• CRB-65
• Oppdatert beslutningsskjema i GBD
  • Indikasjon for hjertelungeredning, respiratorbehandling eller non-invasiv ventilasjonsstøtte?
  • Indikasjon for behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner?
  • Kun indikasjon for lindrende behandling?

Oppfølging av pasienter med påvist COVID-19 som ikke skal innlegges i sykehus

• NEWS utføres minst én gang per døgn
• Om det er vanskelig å utføre enkelte målinger (f.eks. blodtrykk) på grunn av manglende samarbeid; prioriter telling av respirasjonsfrekvens og måling av sp02
• Husk å forordne
  • lindrende medikamenter ved diagnosetidspunkt
  • tromboseprofylakse til dem som fyller kriteriene for dette
• Anfør om lindrende behandling gis subkutant eller intravenøst

Bruk skjemaet Sykehusinnleggelse ved beslutning om innleggelse

• Journalfør alle symptomer forenlig med COVID-19 gjennom sykdomsforløpet i infeksjonsregistreringsskjema