Instillasjonsbehandling ved blærekreft

Selv om TUR-B kan fjerne overfladisk blærekreft fullstendig, vil mange pasienter få residiv. Enkelte pasienter vil også oppleve progresjon til muskelinvasiv blærekreft. Residiv er hyppigst i løpet av de 3 første månedene etter TUR-B. Dette kan skyldes inkomplett TUR-B eller «seeding» av tumor celler i forbindelse med reseksjon.

Risiko for tilbakefall og progresjon er avhengig av flere faktorer:

• Høygradige svulster
• T1 svulst
• CIS
• Størrelse over 3 cm
• Multiple svulster
• Residiv svulster

Intravesikal instillasjonsbehandling kan redusere residivfrekvensen og hindre progresjon av overfladisk blærekreft. De aktuelle instillasjonsbehandlingene brukt ved vår avdeling er Mitomycin-C og BCG. BCG gir bedre langtidsbeskyttelse mot residiv enn kjemoterapi og bare BCG har vist evne til å redusere progresjonsrisiko. Derfor er BCG førstevalget som instillasjonsbehandling ved T1 tumor, HG svulster eller CIS. BCG behandling er forbundet med mer lokale bivirkninger og gir oftere systemiske bivirkninger enn Mitomycin-C. Som hovedregel ønsker vi at alle pasienter som skal starte opp med instillasjonsbehandling, skal vurderes ved MDT-blære. Dette sikrer konsensus mtp valg av instillasjonsbehandling og fanger opp de pasientene som er best tjent med tidlig cystektomi. Dette gjelder de fleste T1 tumores, spesielt ved samtidig CIS.

Generelt

• Cellegift for intravesikal bruk
• Dreper tumorceller og reduserer risiko for seeding like etter TUR-B
• Vedlikeholdsbehandling for å redusere risiko for residiv

Indikasjon

Enkeldose 0-24 t (helst innen 6t) etter TUR-B ved førstegangstumor

Vedlikeholdsbehandling ved lavgradig Ta-svulst ved:

• Residiv
• Svulst over 3 cm
• Multiple svulster

Kontraindikasjon

• Blæreperforasjon
• Mistanke om muskelinvasiv svulst

Prosedyre

• Tom Blære
• 40mg Mitomycin innføres i blæren via kateter med lavt trykk
• Pasienten mobiliseres for å få Mitomycin i hele slimhinneoverflaten i blæren
• Blæren tømmes etter 2 timer v/miksjon, helst i sittende stilling

Vedlikeholdsbehandling

• Induksjonskur med ukentlige instillasjoner i 6 uker
• Deretter vedlikeholdsbehandling hver mnd i 1 år
• Induksjonskuren startes tidligst 2 uker etter TUR-B

Bivirkninger

• Cystitt (hemoragisk), dysuri, hematuri, lokal irritasjon av bæreveggen, nokturi, pollakisuri
  • Behandling: NSAIDS, anticholinergica, evt avslutte mitomycin instillasjoner ved intraktable bivirkninger

• Hudutslett
  • Behandling: Antihistaminer

• Ekstravasering (ved enkelinstillasjon). Obs blære og bekkensmerte
  • Behandling: Snarest tømme blære

Forsiktighetsregler

• Enkelinstillasjon skal aldri gis ved blæreperforasjon pga risiko for ekstravasering av cellegift
• Pasientene må få muntlig og skriftlig informasjon med råd for å unngå søl med cellegift og hudirritasjon

Generelt

• Bacille Calmette Guérin er levende, inaktiverte tuberkulosebakterier som instilleres i blæren
• Virker gjennom aktivering av immunsystemet i kontakt med kreftceller i blæreslimhinnen
• Gis som induksjons kur på 6 behandlinger og deretter vedlikeholdsbehandling
• Inntil 50% av de som ikke responderer på induksjonskuren, responderer på en induksjons kur nummer 2 (gjelder særlig ved CIS)
• Optimal varighet av vedlikeholdsbehandling er uavklart, men minimum 1 år anbefales. Ved gjennomføring av full vedlikeholdskur i 3 år må svulstens risikoprofil veies opp mot pasientens toleranse for behandlingen (bivirkninger)

Indikasjon

• T1 svulster
• HG svulster
• CIS
• Vedlikeholdsbehandling ved lavgradig Ta svulst ved
  • Residiv
  • Svulst over 3 cm
  • Multiple svulster

Kontraindikasjoner

• Immunsuppresjon
• Makroskopisk hematuri
• Tidligere sepsis etter BCG behandling
• Pågående cystitt og traumatisk kateterisering

Prosedyre

• Oppstart: 2-3 uker etter TUR-B
• Administrasjon: via transuretralt kateter i tom blære
• Blæretid: 2 timer
• Blæren tømmes sittende til slutt

Vedlikeholdsbehandling

• Induksjonskur med 6 uker med ukentlige behandlinger
• Bolker med 3 uker med ukentlige behandlinger (se under)

Bivirkninger

• Vanlige og ufarlige
  • Kvalme
  • Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5°C, influensalignende symptomer, inkl. illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag og myalgi)
  • Asymptomatisk granulomatøs prostatitt, cystitt og blæregranulom
  • Hyppig vannlating med ubehag og smerte

• Alvorlige
  • Alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon. BCG sepsis (livstruende situasjon)
  • Andre tuberkuløse manifestasjoner: epidydimitt, hudabcess, milliær pneumonitt, orkitt, Reiters syndrom, symptomatisk prostatitt, nyreabcess, vaskulær infeksjon

• Ved feber eller betydelig sykdomsfølelse som varer utover 2-3 dager skal pasientene kontakte avdelingen

Forsiktighetsregler

• Pasientene bør bruke kondom under samleie i behandlingstiden