Proksimal humerusfraktur

Proksimale humerusfrakturer er vanlig hos eldre hvor de utgjør den 3.vanligste frakturen. Hos eldre er dette en osteoporotisk fraktur, mens det hos yngre oftere er høyenergiskader. Oppstår vanligvis ved fall når man tar seg for, eller ved traume direkte mot skulderen. Klinikken er sterke smerter og ofte synlig hematom på overarmen som gradvis migrerer distalt etter noen dager. Smerter og krepitasjoner ved bevegelse i skulderen.

Diagnostikk:

Røntgen front (30° skrå strålegang friprojiserer glenohumoralleddet) og scapula y-projeksjon.

- Varus/valgus feilstilling vurderes på sann front projeksjon (En linje trekkes fra calcar til så nær som mulig der kulen går over i tub majus, fra bruskkant til bruskkant). Vinkelen måles mellom denne linjen og skaftet. Normalt er vinkelen 45 grader/eller 135 grader (CCD) som det ofte refereres til.

- Feilstilling må også vurderes på scapula Y-projeksjon og i tillegg vurderes grad av kontakt mellom caput og metafysen.
- Kommunisjon av calcar gir manglende medial støtte og økt risiko for varussvikt av frakturen.

- Dersom det foreligger en luksasjon av caput ligger oftest caputfragmentet nedad fortil mot axillen.

Lav terskel for CT med 3-D rekonstruksjoner dersom rtg ikke gir tilstrekkelig informasjon om bruddet.

Diagnostikk av ledsagende skader

Skade av n. axillaris forekommer hyppig ved luksasjonsfrakturer. Vanligvis er dette nevrapraxi med god prognose og funksjon og smerter bedres gradvis etter 6-12 uker. Plexusskader og arterieskader kan også forekomme ved luksasjonsfrakturene. Dette er alvorlige skader som må diagnostiseres raskt. Ved stor mistanke om plexusskade skal det gjøres MR av axillen med plexusprotokoll og plexusteamet på Rikshospitalet kontaktes.

AO/OTA klassifikasjonen benyttes:

A= Ekstrakapsulære 2-parts frakturer

B= Ekstrakapsulære 3-parts frakturer

C= Intrakapsulære eller 4-parts

Frakturer med minimal dislokasjon av fragmentene regnes som 2-fragmentfraktur. Collum anatomicum frakturer regnes som C-type.

Ta stilling til om frakturen er øvelsesstabil eller om den er ustabil.

Denne vurderingen er en kombinasjon av rtg bilder og ved usikkerhet klinisk testing. Ved de fleste frakturer kan man utfra rtg bilde vurdere stabiliteten og testing i akuttfasen er unødvendig (for eksempel udislokerte frakturer eller impakterte frakturer). Dersom usikkerhet kan man teste frakturen forsiktig ved at pasienten sitter, undersøker står bak. En hånd stabiliserer over acromion og caput humeri, den andre griper under albuen som flekteres til 90°: Ved forsiktig inn- / utadrotasjon vil man kjenne medbevegelighet eller fravær av slik mellom caput og diafyse: Medbevegelighet = impaktert brudd (stabil), ingen medbevegelighet og merkbar krepitasjon = ustabil.

Ved stabil fraktur: Ikke-operativ behandling og opptrening starter etter 1-3 dagers smertelindrende immobilisering i fatle.

Ved ustabil fraktur: Operativ behandling eller immobilisering 2 uker i skulderfatle før oppstart av opptrening.

Ikke-operativ behandling er aktiv rehabilitering etter immobiliseringsperioden og alle pasienter skal ha instruksjon av fysioterapeut og egentreningsprogram. De bør også oppfordres til å oppsøke fysioterapeut eksternt.

Lite dislokerte brudd: behandles ikke-operativt.

Isolert tuberkulum majus fraktur:

Dislokasjon av tub majus (A1 fraktur) over 5-10mm bør fikseres da dette er festet for supraspinatus og infraspinatus og funksjonen i rotator cuff blir redusert ved manglende reponering. Operasjon er aktuelt hos pasienter som i utgangspunktet har god skulderfunksjon og behov for bruk av armen over skulderhøyde. Hos pasienter over 70 år må disse skadene behandles som rotator cuff rupturer, og operasjonsindikasjon vurderes på samme måte. Udisloserte frakturer skal kontrolleres etter 7-10 dager for å fange opp dislokasjon som kan skje både superiort og posteriort avhengig av fragmentets størrelse og senetilhefting. Ved operasjon er det viktig å nøytralisere draget fra supra- og infraspinatus og skruer alene er sjelden god nok fiksasjon. Det bør derfor brukes enten suturanker, skrue eller en plate som "post" for suturer som settes i rotator cuff senene. Hos eldre pasienter blir dette ofte en ren rotator cuff reparasjon ettersom benkvaliteten i tub majus er dårlig. Man må også være oppmerksom på at benkvaliteten i fraktursengen er dårlig og fiksasjonen må derfor oftest gjøres lenger distalt på skaftet. Hos eldre er det ikke uvanlig med resorbsjon av tub majusfragmentet og dårlig cuff-funksjon etter slike frakturer også etter operativ behandling.

Isolert tuberkulum minus fraktur:

Sjeldne skader som oftest sees hos unge. Kan være vanskelig å oppdage på vanlige røntgenbilder. CT bør tas ved manglende evne til innadrotasjon og mistanke om fraktur. Opereres ved dislokasjon over 5mm. Suturanker er ofte tilstrekkelig hos yngre med godt bein. Åpen operasjon med en begrenset deltopectoral tilgang.

Dislokerte, ustabile brudd:

• Unge/voksne 18-40 år: gjenoppretting av anatomi ansees viktig og vi har derfor liberal operasjonsindikasjon, spesielt tåles varusfeilstilling dårlig.
• 40-60 år: Også her tilstrebes å gjenopprette anatomi, men i denne aldersgruppen er det endel pasienter med osteoporotiske frakturer og komorbiditet slik at operasjon må veies opp mot generell risiko. Operasjon krever generelt en godt samarbeidende pasient med evne til opptrening.
• > 60-65 år: Vurderes for operasjon ved valgusfeilstilling >45º eller varusfeilstilling >30º og /eller mindre enn 50% benkontakt. Ved alder over 65 år og varus/valgusfeilstilling som over og mer enn 50% benkontakt skal pasienten spørres om deltakelse i "Deltacon" studien der det randomiseres mellom revers skulderprotese og konservativ behandling for denne pasientgruppen.

Link til Deltacon-studien

Luksasjonsfrakturer:

Skal behandles raskest mulig for å unngå nerveskade.

Ved nervepåvirkning skal dette gjøres som øh, også om natten. Dersom det ikke er nervepåvirkning og pasienten har det rimelig greit smertemessig kan operasjon planlegges som nr 1 neste dag.

Ved luksasjonsfrakturer av type C (lite caputfragment/fraktur gjennom collum anatomicum) skal det ikke forsøkes lukket reponering (ev ett forsiktig forsøk), behandlingen er åpen med endelig kirurgi. Ved luksasjonsfraktur av typen collum chirurgicum-fraktur kan gjøres et forsøk på lukket reponering.

Kirurgiske alternativer:

1) Plateosteosyntese:

Hos yngre med godt ben kan osteosyntese være aktuelt, mens det hos eldre skal vurderes operasjon med skulderprotese direkte. Ved plateosteosyntese gjøres åpen reposisjon med deltopectoral tilgang og det brukes vinkelstabil, anatomisk plate med trådcerclager som sikrer tuberkler og balanserer rotatorcuff. Suturer i cuffen er også gode hjelpemidler i reponering av frakturen, og suturer skal plasseres også der det ikke er disloserte tuberkelfragmenter. Adekvat calcarstøtte medialt er viktig og platen må plasseres slik at calcarskruene gir god støtte.

2) Skulderprotese:

Ved headsplit frakturer og luksasjonsfrakturer hos pasienter >50 år kan primær protese være aktuelt. Hos yngre med gode tuberkler som lar seg reparere kan hemiprotese benyttes, mens det hos pasienter >65-70 år sannsynligvis gir bedre funksjonelt resultat ved bruk av revers protese. Bruk av revers protese gir imidlertid noe høyere komplikasjonsfare spesielt hos menn i den yngre aldersgruppen (<70år). Se også kapittel om Skulderproteser.

Pasientene skal alltid henvises til ekstern fysioterapeut ved utreise.

Stabile ikke-operativt behandlete brudd

Starte opptrening fra dag 1-3. Passive og aktiv ledete øvelser instruert av fysioterapeut.

Belastede øvelser etter 6 uker.

Ustabile ikke-operativt behandlete brudd

Immobiliseres i fatle 2 uker. instrueres i fingerbevegelse og bøy/strekk i albue. Etter 2 uker fysioterapi og egenøvelser.

Belastede øvelser etter 6-8 uker.

Plateosteosyntese

Tilstreber øvelsesstabil osteosyntese og disse kan starte passiv og aktivt ledete øvelser fra 1. postoperative dag. Ingen belastede øvelser før 6 uker postop.

Proteseopererte

Se kapittel om Skulderproteser.

Ikke-operativt behandlete frakturer kontrolleres med rtg etter 1-2 uker. Kontroller om det er tilkommet dislokasjon på rtg. Det er da viktig med god instruksjon i øvelser og oppmuntring til egenøvelser. Pasienten kan settes opp til fysioterapeut på OT pol 3 uker etter skaden, i tillegg til evt. ekstern fysioterapi. Avsluttende kontroll 8-12 uker.

Plateosteosyntese: Kontroll 2 uker postoperativt til fysioterapeut på OT pol. Kontroll med rtg 6-8 uker etter operasjon før belastning tillates.

Proteseoperasjon: Kontroll 6 uker postoperativt hos fysioterapeut, kontroll 3-4 mnd m/ rtg hos operatør.

For Deltacon studien gjelder egen protokoll for kontroller, poliklinikken må få beskjed om at pasienten er inkludert i studien.

• De fleste opplever smerter og redusert bevegelighet. Ved lite disloserte frakturer er prognosen god, men en må forvente opptreningstid på opptil 1 år. Ved C-frakturer er det sjelden retur til normal skulderfunksjon. Både operativ og ikke-operativ behandling vil føre til sekvele i form av redusert bevegelighet og ofte smerter. Mål ved behandling er smertelindring.
• Posttraumatisk kapsulitt kan forekomme etter både operasjon og ikke-operativ behandling.
• Non-union er spesielt vanlig ved frakturer i overgang metafyse/diafyse og mal-union forekommer hyppig ved tuberkelinvolvering.
• Avaskulær nekrose forekommer i 10-40% av frakturene og kan komme både etter operativ og ikke-operativ behandling. Kan komme flere år ut i forløpet. Ved økende symptomer skal det være lav terskel for å ta pasienten inn og kontrollere med rtg. Spesielt ved plateosteosyntese er det viktig å oppdage sammenfall av caput og skruepenetrasjon tidlig.
• Postoperativ infeksjon er sjelden, men noe hyppigere hos menn og ved revers skulderprotese.

Operasjon med revers skulderprotese for fraktursekvele gir ofte god smertelindring, men funksjonen er dårligere enn ved revers skulderprotese ved akutt fraktur. Dette kan likevel være et alternativ for eldre pasienter hvor god funksjon over skulderhøyde ikke er avgjørende for god livskvalitet.