Reaktiv artritt

Reaktive artritter er aseptiske artritter som oppstår som følge av en immunologisk reaksjon i tilknytning til eller etter en infeksjon lokalisert utenfor leddet. Vanligste årsak er infeksjoner med Chlamydia trachomatis eller C.pneumoniae, patogene tarmbakterier (Shigella, Salmonella, Yersinia og Campylobacter), Clostridium difficile og Escherichia coli, men kan også forekomme etter infeksjoner med Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalum, streptokokker, meningokokker, gonokokker og Borrelia burgdorferi. Reaktive artritter kan også sees i forløpet av virusinfeksjoner som parvovirus B19, hepatitt B, rubella og parotitt, er de kan forekomme uten (påvisbart) utløsende mikrobiologisk agens. Ved hivinfeksjon kan reaktiv artritt å ha sammenheng med opportunistiske infeksjoner heller enn hiv-infeksjonen i seg selv. Listen over mulige utløsende mikrober er økende pga. bedret diagnostikk.

Triaden postinfeksiøs artritt + uretritt + konjunktivitt (tidligere kalt Reiters syndrom) regnes som en subtype av reaktiv artritt.

Viktig å utelukke bakteriell artritt raskt ved hjelp av adekvat diagnostikk (aspirasjon av leddvæsken til mikroskopi, dyrking og bakteriell PCR). Reumatoid artritt, ankyloserende spondylitt, psoriasis artritt, septisk artritt, borreliose, urinsyre/kondrokalsinose, revmatisk feber, sarkoidose, lupus, artrose med inflammasjon, post-streptokokk-artritt, kroniske tarmsykdommer med artritt som inflammatorisk tarmsykdom, Beçhets, cølikai, Whipples, parasittære tarmsykdommer og intestinal bypass-kirurgi.

Anamnese

• Utenlandsopphold, seksuell aktivitet, traume, flåttbitt og andre infeksjoner.
• Generelle symptomer (allmennsymptomer, feber).
• Monoartritt eller asymetrisk oligoartritt i små/store ledd, eventuelt inflammatoriske ryggsmerter, som oftest debuterer fra dager til uker etter en forutgående infeksjon. Debut under pågående infeksjon kan forekomme.
• Tilleggssymptomer fra hud/slimhinner, øyne, hals, tarm, urogenitaltraktus.
• HLA-B27-positivitet med eller uten ankyloserende spondylitt (tidl.Mb. Bekterev), familiær opphopning av autoimmune lidelser som psoriasis, IBD og andre autoimmune sykdommer med leddaffeksjon

Klinisk u.s.

• Generell organstatus
• Leddundersøkelse (distribusjon, lokale leddfunn, senebetennelser, rygg)
• Ekstraartikulære manifestasjoner (utslett, slimhinneaffeksjon, øyeaffeksjon)

Mikrobiologiske prøver

• Leddvæske til celletelling, mikroskopi (både mtp. bakterier og krystaller), inpodning på aerob blodkulturflaske (3-5 mL), dyrkning og generell eller spesifikk bakteriell PCR (S. aureus). Prøvemateriale til PCR må sendes på steril beholder uten tilsetning eller på flytende Amie’s transportmedium (lilla kork og blankt, flytende transportmedium) og ikke på fast Amie’s transportmedium (sort gel i bunn av prøvebeholderen).
• Leddpunksjon kan gjøres på Diakonhjemmet på dagtid etter avtale med vakthavende revmatolog (få sendt med materiale tilbake), eller på Ullevål med hjelp av ortoped eller radiolog.
• Halsprøve til dyrkning av Gruppe A streptokokker eller hurtigtestpåvisning (Strep A test-kit på Infeksjonsmed. lab).
• Blodkulturer
• PCR fra urin/urethra/cervix (begge kjønn ved mistanke om SOI) for påvisning av DNA fra Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum eller Mycoplasma genitalium. Dyrkning av N. gonorrhoeae utføres for resistenstesting hvis positiv PCR, og det må ofte tas ny prøve hvis ikke det er bedt om dette primært. Ved andre infeksiøse agens enn de ovennevnte, må man ta cervix- eller urethraprøve.
• Dyp neseprøve ved vedvarende hoste og sykehistorie < 2 uker for PCR-påvisning av Chlamydia pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae, og evt. andre luftveisagens.
• Konferer Brukerhåndbok i mikrobiologi for valg av prøvetakingsutstyr og transportmedier.

Serologiske prøver

• Yersinia IgM/IgA/IgG
• Anti-Dnase B og anti-Streptolysin (AST)
• Borrelia-antistoffer
• Virusserologi (Parvovirus B19, Hepatitt B, hiv, Rubellavirus, Parotittvirus)

Immunologiske prøver (ANA, RF, anti-CCP, ANCA, ACE) vil være negative med mindre komorbiditet med immunologisk sykdom, men HLA-B27 kan være positiv uten at det nødvendigvis er tegn på ankyloserende spondylitt.

Andre aktuelle lab. prøver

SR og CRP vanligvis forhøyet. Hvite blodlegemer med differensialtelling. Urinsyre normal. Lever- og nyrefunksjonsprøver.

Rtg thoraks

Hilusglandler, paraneoplastisk syndrom?

MR av affiserte ledd, evt. columna eller ilieosacralledd, men radiologisk diagnostikk må ikke forsinke kirurgisk intervensjon med skylling og synovektomi ved mistanke om akutt, bakteriell (septisk) artritt. CT og konvensjonell røntgen gir lite informasjon i akuttfasen. En debuterende inflammatorisk leddsykdom vil heller ikke sees på rtg. eller CT, kun MR.

Evt. synoviabiopsi på spesiell indikasjon. Malignitet? TBC? Borrelia? Sendes til dyrkning og evt. bakteriell (16S DNA) eller spesifikk bakteriell PCR.

Ved sterk mistanke om ikke verifisert septisk artritt bør terskelen for artroskopi være lav.

Bakteriell artritt er oftest monoartritt.

Leddvæskeundersøkelse (Makroskopisk)

1. Utseende: graderes i klar, uklar (blakket) og purulent.
2. Viskositet: la leddvæsken dryppe fra sprøyte-spissen (lang streng som tegn på høy viskositet ved artrose og kort streng ved artritt).

Det er viktig å være klar over at tallgrensene i tabellen ikke er 100% spesifikke, og laktat kan være en like god markør. Glukose bør om mulig tas fastende da ekvilibreringen mellom blod og synovialvæsken tar 6 timer.

Prøve til celler på EDTA-glass (lilla kork) for å hindre koagulering. Glasset rystes for å få en jevn blanding av blodlegemer. 25 mikroliter leddvæske trekkes opp med en pipette og blandes med 475 mikroliter fysiologisk saltvann tilsatt et par korn krystallfiolett. Telles i et Bürkers cellekammer som for spinalvæskeundersøkelse (men celletallet må multipliseres med 20 pga. fortynningen).

Dyrkning

Mest mulig, men minst 0,5 ml leddvæske på aerob blodkulturflaske og 1 dråpe på brun- og blodskål på KIS-lab’en og leddvæske til Mikrobiologisk avdeling på flytende transportmedium til dyrkning og bakteriell PCR.

Mikroskopi

Krystaller sees i polarisert lys, mikroskop på P3 lab’en på KIS (i høysmitteenheten og ikke den vanlige P2-lab’en på KIS). Rådfør deg med bioingeniør på KIS-lab eller sykepleier på KIS om hvordan dørene inn til P3 lab’en skal åpnes og lukkes. Leddvæske kan også sendes til Revmatologisk avdeling på Diakonhjemmet sykehus for vurdering etter avtale med vakthavende revmatolog.

Obs: Funn av krystaller (urinsyre og kondrokalsinose) utelukker ikke en infeksiøs genese!

Klargjøring av dobbeltmikroskopet for polarisasjonsmikroskopi

Polarisasjonsfilteret ligger i overskap til høyre for dobbeltmikroskopet (ser ut som et lite forstørrelsesglass, ca. 3 cm i diameter, mørkt filter, merket POL med rød skrift på håndtaket). Filteret settes i en brakett med to spor (samme hvilket) rett over lysskilden og under skyvebrettet (platen som objektglasset legges på). Skru på lyset og ta av dekslene over okularene. 1 dråpe ufortynnet leddvæske legges på objektglass og dekkes med dekkglass. Ta tak i håndtaket på filteret og skyv til venstre eller høyre inntil synsfeltet blir mørkt, evt. krystaller vil da lyse opp.

Behandling av utløsende infeksjon (hvis fortsatt påvisbar), samt NSAIDs i minst 2 uker. Ved manglende effekt av eller intoleranse for NSAIDs kan forsøkes intraartikulære eller per orale (20 mg/døgn) steroider. Ved klare artritter kan man starte med injeksjoner etterfulgt av PO steroider. Ved behandlingsresistent, reaktiv artritt, bør pasienten henvises revmatolog for vurdering mtp. behandling med såkalte ikke-biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske midler, som methotrexat (hyppigst brukt), eller biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske midler, som anti-TNFα-midlene (eks. infliximab eller etanercept). Dette krever pre-testing for latent tuberkulose med TB-IGRA, screening for kronisk hepatitt, hiv, cancer og demyeliserende tilstander som bør gjøres av revmatolog.