Eminentiafraktur - Avulsjon av ACL

01.11.2022•Versjon 1.5•Forfatter: Kristian Marstrand Warholm og Andreas Persson

Klinikk

Tibia Eminens Avulsjons Fraktur (TEAF) er den pediatriske ekvivalent til midtsubstans ruptur i fremre korsbånd (ACL), og har derfor kliniske likhetstrekk med nettopp ACL ruptur. Typisk vridningstraume etterfulgt av hemartros. Hyppigst hos barn, men ses også hos voksne. Pasientene har ofte ekstensjonssperre, positiv Lachman test og positiv pivot shift. Kan være vanskelig å teste grunnet smerter og hemartros.

Distal avulsjon av PCL forekommer også i sjelne tilfeller, og kan på samme måten være kirurgisk aktuel.

Diagnostikk

Rtg. i tre projeksjoner er vanligvis suffisient for diagnosen. Kan supplere med CT for å kartlegge avulsjonen. Evt. MR ved mistanke om tilleggsskader. Tas ofte i forbindelse med planlegging av evt. kirurgi.

Klassifikasjon hos barn

Myers og McKeever klassifikasjon fra 1959 ACL

Type 1: Minimal dislokasjon (under 2 mm).
Type 2: Dislosert fremre halvdel av avulsert fragment, intakt bakre hengsel.
Type 3: Komplett fraktur med dislokasjon (A) og ofte vinkling/rotasjon (B) av fragmentet.

I dag refererer litteraturen til en ytterligere type 4 (etter Zaricznyjs tilleggsklassifikasjon fra 1977) hvor fragmentet er komminutt og dislosert.

Behandling

Hos barn

Type 1: Behandles konservativt med immobilisering i gips eller ortose med kneet i ekstensjon. Varighet vurderes i forhold til alder, 4 uker for de eldste.
Type 2: kan behandles konservativt om fragmentet reponeres adekvat med ekstensjon etter tapping av hemartros som steril prosedyre på stue. Dette må gjøres planlagt slik at man kan gå videre med artroskopisk/åpen operasjon om fragmentet ikke reponeres tilfredsstillende. Dette skyldes da ofte interponering av det intermeniskale ligament i frakturspalten.
Type 3/4: behandles med artroskopisk/åpen operasjon.

Hos voksne

Opereres de med ekstenssjonssperre med artroskopisk/åpen operasjon og fiksasjon
Uten ekstenssjonssperre behandler man konservativt og vurderer behovet for ACL-rekonstruksjon i senere i forløpet.

Kirurgisk teknikk

Fragmentet fikseres med artroskopisk eller åpen teknikk. Gullstandard er artroskopisk teknikk pga. lavere komplikasjonsrate og raskere rehabilitering. Artroskopisk teknikk kan dog være vanskelig i noen tilfeller, og man bør alltid ha mulighet for mini-medial artrotomi.
Ved fiksasjon av eminentia, brukes ikke-resorberbar sutur (Ultrabraid/fiberwire/Ti-Cron) eller tape (Ultratape/fibertape), evt med kanulerte skruer. Ved bruk av skruer, bør disse fjernes etter 4-6 måneder.
Ved type 3/4 med retraksjon/rotasjon av fragmentet/fragmentene kan reposisjonen være vanskelig. Hvis det ikke er mulig å reponere, eller eminentia er multi fragmentert kan det bli nødvendig på fjerne fragmentene og korsbåndet.
PCL avulsjon kan opereres åpent i mageleie i bakre tilgang til kneleddet og f.eks fikseres med tightrope transtibialt.
Eminentia kirurgi bør utføres av erfarne ortopeder!

Etterbehandling hos voksne og barn

Kontaktbelaste i 6 uker. Hvis osteosyntesen er stabil tillates ROM fra 0-90 i 6 uker, med fokus på quadriceps aktivering og ekstensjon. Hvis mere ustabil fiksasjon, evt. strak ortose i 2 uker og deretter gradvis økende ROM fra uke 2-6.
Kontroll rtg umiddelbart postoperativt og etter 6 uker.
Kontroll hos fysioterapeut etter 2 uker for vurdering av quadriceps aktivering og ekstensjon. Kontroll hos operatør etter 6-8 uker.
PCL avulsjonssutur bør beskyttes av f.eks jack brace eller lign i minimum 6 uker.

Komplikasjoner

Hyppigste komplikasjon er redusert ROM i form av ekstensjonsdeficit men også redusert fleksjon kan forekomme. Infeksjon, DVT, artrofibrose, manunion og non-union er øvrige komplikasjoner.