Subaraknoidalblødning

23.10.2020Versjon 2.0Forfatter: Hans Flaatten & Stig Gjerde

Definisjon 

Blødning inn i subarachnoidalrommet, vanligvis fra intracranielle aneurismer (> 50% av tilfellene) eller vaskulære malformasjoner.

 

Aneurismene sitter ofte på a. communicans anterior eller posterior, samt a. cerebri media. Multiple aneurismer hos 10-20%.

 

Alle subarachnoidalblødninger behandles i nært samarbeid med nevrokirurg eller nevroradiolog (pasienter som coiles).

Diagnostikk 

  • Sykehistorie
  • De fleste blødninger debuterer akutt med kraftige, globale hodesmerter. Bevissthetsnivået kan variere fra upåvirket til koma. Noen dør i akuttfasen.
  • Klinikk
  • Nevrologi: Varierende grader av bevissthetstap (lett somnolens – koma). Pas. kan være nakkestiv. Hos enkelte kan nystagmus og papilleødem observeres. Våkne pasienter kan angi synsfelts utfall og være lysskye. Andre sensoriske- og motoriske utfall kan også opptre.
  • Ikke nevrologi: Retinalblødning, feber, takycardi. Kvalme og brekninger. Både hyper- og hypotensjon kan forekomme.

 

Annen diagnostikk

Cerebral CT beskriver blødningens omfang og lokalisasjon, og vil vise eventuelle aneurismer (over en viss størrelse). Også andre blødningskilder (tumores, A-V malformasjon) kan påvises. Ved normal CT cerebri, men sterk mistanke om SAH skal pasienten spinalpunkteres (NB! kontraindikasjon ved økt ICP). Cerebral angiografi/CT angiografi gjøres som ledd i preoperativ kartlegging.

Behandling 

Generelle tiltak

Ro og hvile, unngå stress og obstipasjon (bruk laxantia)

 

Intensivbehandling

Intubering og respiratorbehandling der pasienten a) ikke ventilerer adekvat (hyperkapni/hypoksi) eller b) ikke holder fri luftvei (bevisstløse). Under CT kjøring kan urolige pasienter trenge kortvarig narkose med IPPV. Intubasjon skal skje med største forsiktighet (som ved øket ICP). Individuelle forhold er avgjørende for intubering og respiratorbehandling (nevrokirurgisk vurdering). Respiratorbehandlingens varighet må individualiseres. Klinikk, CT, og evt kirurgi blir avgjørende.

 

Hyper- og hypotensjon må behandles i samråd med nevrokirurg. Siktemål er BT 120-150/70-90. Ved hypotensjon velges volum + noradrenalin. Ved hypertensjon gis først sedasjon/analgetika deretter labetolol (Trandate) eller metoprolol (Seloken).

 

Intuberte gis som rutine enteral ernæring fra 1-2 dag. Unngå stress (kvalme & brekninger) i forbindelse med ernæring. Bruk laxantia (Duphalac) rutinemessig for å unngå obstipasjon (seponer ved diaré ). Hold s-glukose fra 4,5 - 8 mmol/l.

 

Behandling av øket ICP er viktig som ved annen nevrokirurgisk intensivbehandling, kfr. eget skjema ”nevrointensiv behandling”. Dersom CT viser utvikling av hydrocephalus vurderes ventrikkel- eller lumbaldrenasje. Unngå hypertermi, bruk paracet eller aktiv kjøling (vanndrakt).

 

Som profylakse mot vasospasmer (hyppigst fra 2. dag) brukes Nimotop (kalsiumantagonist). Som regel gis dette iv i starten med overgang til   per.os eller på sonde senere. Dosering: 15-30 μg/kg/time iv, 60 mg x 6 (per os/sonde). Måldose iv oftest 30 μg/kg/time .Vær obs på BT fall, noe som hyppigst forekommer ved intermitterende sondetilførsel av Nimotop.

 

Cyclocapron har også vist seg gunstig for å hindre reblødning, og brukes ofte for å forebygge dette.

 

NB! Ved indikasjon for SVK skal h. side helst unngås, spesielt gjelder dette vena jugularis interna. Dersom det senere blir behov for operativ shunt ønsker nevrokirurgene at denne siden er mest mulig «uberørt» - men dette er sjeldent aktuelt i akuttfasen. Standard sentral vene blir derfor v. subclavia sin.

Hos pasienter som skal til coling av aneurisme bør man unngå vena femoralis (begge sider) da denne brukes som inngang under coiling-proseyren.

 

Pasienter som coiles følges opp av nevroradiolog de par første dagene etter coilingen. Disse skal ha et eget regime med antikoagulering postoperativt, følg skjema som kommer med hver enkelt pasient.

 

Operativ behandling

Standard behandling er endovaskulær okklusjon (coiling) av aneurismet på rtg. avdelingen. Dette utføres vanligvis raskt etter at diagnosen er bekreftet angiografisk. Etter denne prosdyren skal pasientene ha antitrombotisk behandling (se egen instruks), og ligger med FemStop (kompresjon a a. femoralis) til dagen etter. Dette fjernes av operatør (røntgenolog).

 

Kun der aneurismet ikke er tilgjengelig for slik behandling vil kirurgisk behandling (klipsing av aneurismet) uvære aktuelt. 

 

Postoperativt gis Nimotop iv i to døgn, deretter på sonde/per os. Trippel H behandling: Hypervolemi, hypertensjon og hemodilusjon kan være aktuelt som spasmeprofylakse. Fra 3- postoperative døgn kan kunstige kolloider brukes (Plasmodex foretrekkes).

Referanser 

  1. Sen J et al: Triple-H therapy in the management of aneurismal subarachnoid haemmorage. Lancet Neurol 2003; 2: 614-21 (J. Neurorurg 2002; 97: 771)