Blødning i subarachnoidalrommet, vanligvis fra intracranielle aneurismer ( > 50% av tilfellene) eller vaskulære malformasjoner.
Aneurismene sitter ofte på a. communicans anterior eller posterior, samt a. cerebri media. Multiple aneurismer hos 10-20%.
Alle subarachnoidalblødninger behandles i nært samarbeid med nevrokirurg og evnt. nevroradiolog.
Hematom ekspansjon/ pågående blødning er direkte relatert til dårlig utkomme. Størst fare de første timene, sjeldent etter 24 t.
Blodfortynnende behandling forverrer hematomvolum. Tidlig behandling er målrettet mot å begrense dette. Videre behandling rettes mot å forhindre sekundær skade av omkringliggende vev og forhindre reblødning
Gi antidot eller koagulasjonsfaktorer (protrombinkomplex 30-50E/kg) ved fast medikamentell antikoagulerende behandling inklusive vitamin K antagonister.
Dabigtraneteksilat (Pradaxa)
Vitamin K antagonister
Rekombinant faktor VIIa
Tranexamsyre
Trombocytter
TEG kan vurderes
Opiatinfusjon
Propofol
Penthothal
Dexmedetomidin
Hypotermi
Kirurgisk trykkavlastende tiltak
Ekstern ventrikkeldrenasje og evt hematomfjerning. Trykkmåler er ønskelig for de mest labile pasientene
Hemodynamisk stabilisering:
For pasienter med akutt ICH; (ATACH-2 og INTERACT2 studiene)
Blodtrykksreduksjon med nitroprussside og nitroglycerin bør unngås pga fare for å øke intrakranielt trykk.
Nimotopinfusjon, propranolol og labetalol kan trygt benyttes.
Ved betydelig hemodynamisk instabilitet hører bruk av for eksempel PICCO og ecco cor med. OBS kardial påvirkning som årsak til hemodynamisk instabilitet
Intrakraniell hypertensjon og overvåkning
EVD evt med trykkmål.
ICP< 20 cmH2O
CPP ønskes mellom 50-60 mmHg til 70 mmHg
Hevet hodeende til 30-45 gr
Tilstreb optimal cerebral venøs drenasje. eks PEEP >5 cmH2O kun på indikasjon, unngå nakkerotasjon og venekateter i halsvener eller femoralis dexter pga konflikt med perkutan intervensjon. Det er heller ikke ønskelig med arteriekran i hø radialis av samme årsak.
Normokapnisk ventilasjon PaCO2 4,5-5,5 kPa. Kortvarig hyperventilasjon (til PaCO2 ca. 4 kPa) < 6 t vurderes ved akutt forverring av ICP.
Hypertone løsninger
Mannitol
Hypotone løsninger er kontraindisert
Temperatur:
Hyperglykemi
Karspasme behandling
Nimodipin
Hemodynamikk
Statiner eller magnesium.
Undersøkelser som transkranial doppler og/ eller angiografi må vurderes.
Antitrombotisk behandling:
Epilepsi og profylakse
Ernæring
Mobilisering
Tidlig aggressiv mobilisering < 24 t forverrer 14 dagers mortalitet. Som oftest uaktuelt for pasienter på intensiv.
Nyrefunksjon-Diurese
The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage: a contemporary review
Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation
2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association
2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association
Reversering av antikoagulerende legemidler ved hjerneblødning