Ped rabdoid

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Vinkristin	≥ 12 kg: 1,5 mg/m² (maks 2,0 mg)	iv	25-50 ml NaCl 9 mg/ml	30 min	Dag 1 og 8. Dag 8 må bestilles for seg, bruk kur ped rabdoid 022
	5-12 kg: 0,05 mg/kg (50 µg/kg, maks 2,0 mg)
*Δ Daktinomycin )**	≥ 12 kg: 0,025 mg/kg (25 µg/kg)	iv	7-10 ml NaCl 9 mg/ml **)	langsom injeksjon	Dag 1 og 2
	5-12 kg: 0,017 mg/kg (17 µg/kg)
Mesna	≥ 12 kg: 500 mg/m²	iv		Bolus	Dag 1, gis før start av syklofosfamidinfusjonen
	5-12 kg: 17 mg/kg
Δ Syklofosfamid	≥ 12 kg: 1500 mg/m²	iv	50-250 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1
	5-12 kg: 50 mg/kg
Δ Metotreksat	Aldersavhengig, se tabell nedenfor ***)	Intraventrikluært via Ommaya-reservoar		Intraventrikluær injeksjon etter prosedyre, se eget avsnitt nederst	Dag 2 og 3

*) Daktinomycin skal ikke gis til barn < 5 kg eller < 3 måneder. Det skal heller ikke gis under samtidig strålebehandling.

Om det skulle bli aktuelt å behandle barn < 5 kg/3 måneder, bruk da kur ped rabdoid 020b, se kurmatrise nedenfor (inneholder intraventrikulær mtx).

**) Daktinomycin utleveres i 20 ml sprøyte for å gardere seg mot at det blir satt intratekalt/intraventrikulært. Daktinomycin er nevrotoksisk og må ALDRI settes it/i.vtr. Spesielt viktig her siden det på dag 2 av kuren gis både daktinomycin iv og metotreksat intraventrikulært på samme dag.

***) Doseringstabell for intraventrikulær metotreksat:

Dose i mg	< 2 år	2-3 år	≥ 3 år
Metotreksat	0,5 mg	1 mg	2 mg

Intraventrikulær metotreksat skal ikke gis under/etter strålebehandling.

*) Daktinomycin skal heller ikke gis under strålebehandling. Under samtidig strålebehandling brukes ped rabdoid 021b (VC vekt 5 kg+) eller ped rabdoid 021c (VC vekt 0-5 kg). Etter avsluttet strålebehandling brukes ped rabdoid 021a (vekt 5 kg+) eller ped rabdoid 021c (vekt 0-5 kg).

Ped rabdoid 020b (barn < 5 kg)

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Behandlingsdager
Δ Vinkristin	0,033 mg/kg (33 µg/kg, maks 2,0 mg)	iv	25-50 ml NaCl 9 mg/ml	30 min	Dag 1 og 8. Dag 8 må bestilles for seg, bruk kur ped rabdoid 022
Mesna	17 mg/kg	iv		Bolus	Dag 1, gis før start av syklofosfamidinfusjonen
Δ Syklofosfamid	33,3 mg/kg	iv	25 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag 1
Δ Metotreksat	0,5 mg, fast dose	Intraventrikluært via Ommaya-reservoar		Intraventrikluær injeksjon etter prosedyre, se eget avsnitt nederst	Dag 2 og 3

Blodprøver/ kurkriterier

Kurintervall: 14 dager.
Det gis alternerende DOX, ICE og VCA-kur

Kurkriterier: Nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L (uten G-CSF siste 48 timer), trombocytter ≥ 75 x 10⁹/L

Blodprøver før hver kur:

Hematologi: Hb, leukocytter/diff, trombocytter
Biokjemi: Na, K, Ca, urea, kreatinin, totalprotein, albumin, bilirubin, ALP, GT, LD, ASAT, ALAT
Koagulasjon: INR, APTT

Hematologisk og biokjemisk status skal gjentas ukentlig gjennom behandlingen.

Andre undersøkelser

GFR før start av hver behandlingssyklus hvis kreatinin ≥ 1,5 x øvre normalverdi for alder

Premedikasjon

Ingen bortsett fra antiemetika

Antiemetika

Kuren er sterkt emetogen. Indivduell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Annen støttemedikasjon

G-CSF (filgrastim) startes på dag 5: 5 µg/kg daglig sc, seponeres 48 timer før neste kur
Pneumocystisprofylakse: trimetoprim-sulfa 2 påfølgende dager/uke

Spesielle forholdsregler

Hydrering med mesna: Glukose 50 mg/ml 3000 ml/m²/døgn tilsatt mesna 600 mg/liter, NaCl 70 mmol/ liter og KCl 20 mmol/liter. Startes minst 3 timer før syklofosfamid og opprettholdes 24 timer etter avslutning av syklofosfamidinfusjonen
Under cytostatikainfusjonene reduseres infusjonshastigheten på hydreringen slik at total væskemengde per time holdes omtrent uendret (125 ml/m²/time). Hos de minste vil det i praksis si at hydreringen med mesna skrus av under en eller flere av cytostatikainfusjonene.
Elektrolytter (inkludert Mg og fosfat) og væskebalanse (vekt x 1/dag) må følges daglig under kur.
U-stix tas før syklofsfamidinfusjonen og minimum en gang før hydreringen avsluttes mtp hematuri. I tilfelle hematuri må hydreringen forlenges.

Dosejustering

Etter vekt: Se kurmatrise.

Etter toksistet: Se protokoll seksjon 7.2, tabell 7.14 s. 52

Evaluering

Etter protokoll

Ekstravasasjon

Vinkristin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Daktinomycin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Syklofosfamid er vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vinkristin: vesentlig fekal utskillelse, også noe i urinen. Lang halveringstid

Syklofosfamid: vesentlig renal utskillelse, også noe i faeces.

Daktinomycin: renal og fekal utskillelse

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Vinkristin: Obstipasjon, magesmerter, perifer nevropati. Vinkristin er lite benmargshemmende

Daktinomycin: Kvalme, benmargshemming, stomatitt, håravfall, leverpåvirkning

Syklofosfamid kan gi hemorragisk cystitt, motvirkes ved hydrering og mesna. Urin-stix før oppstart av kur og hver morgen under kurdagene. Benmargtoksisk. Håravfall

Lenke til søknadsskjema for støtte til parykk eller hodeplagg

Pasientinformasjon

Protokollens informasjons- og samtykkeskjema

Prosedyre for intraventrikulær instillasjon av metotreksat

Prosedyren er beskrevet i protokollen fra s. 37.

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

Ingen CNS-infeksjon
Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

Pumpe kammeret 6 ganger
Vaske sterilt
Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling: Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
Injiser MTX
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Injiser MTX
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen side 38 for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og evt redningsterapi.

Aktuelle alternativer:

o Aspiration and disposal of 20-30 ml of CSF
o Leucovorin intravenously (i.v.) - NOT intraventricular or intraspinal (direct neurotoxicity)
o Dexamethasone i.v. or per os
o Ventriculo-lumbar shunting with a sodium chloride or artificial CSF flush
o Intraventricular application of carboxypeptidase.