Kommunal legevakt

Nasjonal veileder: Legevakt og legevaktsentral

Forskriften om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften)

Akuttutvalget la høsten 2015 fram NOU 2015:17 Først og fremst. Denne utredningen presenterte et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus. Her drøftes hvordan akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus kan forbedres og hva som kan gjøres for å sette befolkningen i stand til å hjelpe seg selv og andre ved akutt sykdom og skade. Utvalget foreslo utvikling av nasjonale veiledere, revitalisering og videreutvikling av lovpålagte samarbeidsavtaler (tjenesteavtale 11) og etablering av et nasjonalt prehospitalt lederorgan for å sikre bedre samordning av de akuttmedisinske tjenestene.

Akuttmeldingen ble fulgt opp i Proposisjon 1S til Stortinget for budsjettåret 2017. Dette resulterte i et oppdrag Helsedirektoratet om å utrede et pilotprosjekt på legevaktfeltet som kan bidra til å sikre en bærekraftig og forsvarlig lokal akuttmedisinsk beredskap i framtiden. Det er fra 2018 gjennomført flere prosjekter, oppsummert i Helsedirektoratets rapport. Pilot legevakt

Legevakthåndboken

Legevaktslege og ambulansetjenesten er de primære akuttmedisinske ressursene i Norge. Luftambulansetjenester, som ambulansehelikopter og redningshelikopter, kan være forhindret av vær og samtidighetskonflikter, og må derfor regnes som et supplement til legevaktlege og ambulanse.

Den alvorlig skadde pasienten er sjelden, og de fleste legevakter og ambulansetjenester vil ha begrenset erfaring innen traumestabilisering. I områder som er lokalisert langt fra sykehus vil de likevel kunne ha ansvar for den alvorlig skadde pasienten i lengre tid. Traumebehandling er sentralisert. Dette kan gi utfordringer prehospitalt, da det medfører lengre transportvei, øker behovet for bruk av luftambulansetjenester, og stiller større krav til vurderinger som gjøres prehospitalt slik at pasienten blir transportert til rett sted.

Kommunen er i akuttmedisinforskriften pålagt å tilby akuttmedisinske tjenester til alle som oppholder seg i kommunen hele døgnet (1). Nasjonale rapporter er entydige på at legevaktslegen skal ha en rolle innen akuttmedisin. I henhold til Nasjonal veileder for legevakt og legevaktsentral skal kommunen sørge for at legevakten er organisert og utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart. Legen må også ha tilgang til nødvendig akuttmedisinsk utstyr. Dette er forankret i akuttmedisinforskriften. Legevakten skal videre legge til rette for at vaktlege kan følge med i ambulansen dersom det er behov for legekompetanse for å undersøke, behandle eller overvåke pasienten (2). Kommunen har ansvar for å tilby en legevaktordning med minst en lege tilgjengelig hele døgnet (1). Denne kan være interkommunal hele- eller deler av døgnet.

Det stilles krav til kompetanse og erfaring hos legen for å få ha selvstendig legevakt uten bakvakt. Alternativt må legevaktlegen ha en bakvaktlege som fyller kravene i forskriften, som kan veilede, og eventuelt rykke ut. Legevaktleger må ha akuttmedisinkurs hvert 5. år, og gjennomføre kurs i vold- og overgrepshåndtering. Det er også krav i forskrift om at det skal gjennomføres regelmessig tverrfaglig trening i akuttmedisin lokalt.

Slik akuttmedisinsk trening mellom legevakt og ambulansetjeneste gjennomføres forskjellig i kommunene, men gjennomgående trenes det på håndtering av akuttmedisinske pasienter, prosedyrer og samhandling mellom ulike aktører. Noen kommuner har også hatt øvelser med brannvesen, politi, luftambulanse og Forsvaret. Politidistriktene organiserer øvelser for lokalt innsatspersonell i PLIVO (pågående livstruende vold), og en rekke distrikter har også invitert legevaktene inn i disse øvelsene.

Nasjonal traumeplan inneholder ikke egne sterke anbefalinger for dette kapittelet, men understreker at kravene i Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og Helsedirektoratets nasjonale veileder for legevakt og legevaktsentral vil være dekkende for det gruppen mener.

Anbefalinger

• Triageringsverktøyene man har til rådighet hos AMKéne bør valideres, slik at legevaktlegene blir brukt i størst mulig grad der de vil kunne forbedre pasientens prognose. Dette er spesielt viktig i årene fremover, gitt den svært begrensede tilgangen på fastleger og legevakttjenester.
• Det bør forskes mer på legevaktens rolle innen traumer spesielt. Her vil pasientens tilstand, valg av sykehus, vær og føreforhold, og tilgang på luftambulanse, påvirke behovet for legevaktressurser.
• Kommunal legevaktleges deltagelse i utrykninger ved rød respons bør inngå som et registreringspunkt i traumeregisteret.
• Legevaktens EPJ bør integreres med journalsystemene hos andre akuttmedisinske ressurser.

Kommunale beslutningstakere, ledelse ved legevakt, leger i vakt, AMK

Nasjonale kvalitetsindikatorer for legevakt inkluderer:

• Hjertestans - vellykket gjenopplivning etter hjertestans
• Legevakt - samtrening leger i legevakt
• Legevakt - samtrening sykepleiere/annet helsepersonell i legevakt
• Legevakt - tilgang til tolketjeneste på legevakt
• Legevakt - triagering av oppmøtte pasienter på legevakt

Forslag til andre kvalitetsindikatorer:

Strukturen tjenesten tilbys innenfor (strukturindikator)

• Andel leger med akuttmedisinkurs
• Gjennomføres det introduksjon/opplæring ved legevakten
• Er det plan for bakvakt
• Er legevakten samlokalisert med ambulansen eller er det tilgjengelig utrykningskjøretøy

Behandlingsprosessen (prosessindikator)

• Antall/andel rød alarm der lege er varslet
• Antall/andel rød alarm der varslet lege rykker ut
• Prehospital tidsbruk (respons og skadestedstid)

Resultat eller effekten av tjenesten (resultatindikator)

• Mortalitet
• Livskvalitet

I januar 2021 nedsatte Helse- og Omsorgsdepartementet en ekstern ekspertgruppe med oppdrag å kartlegge vaktbelastning og skaffe økt innsikt om legevaktarbeid. Kartleggingen skulle bidra til kunnskapsgrunnlag for arbeidet med å utvikle en bærekraftig legevaktordning. Dette arbeidet er også gjort som del av arbeidet med utfordringene rundt fastlegeordningen.

Ekspertgruppen avga sin første rapport i 2021, og skrev "Mange fastleger har over lang tid opplevd for stor arbeidsbelastning på dagtid. I mindre kommuner med lange avstander har fastlegene stor vaktbelastning. Dette er en av årsakene til de økende rekrutterings- og stabiliseringsutfordringene i fastlegeordningen. Et økende antall pasienter som ikke har fastlege, betyr flere henvendelser til legevakt og derfor en større arbeidsbelastning på legevaktlegene. I tillegg vil ubesatte fastlegestillinger øke vaktbelastningen på de gjenværende legene i vaktordningen - noe som får større betydning jo færre leger som i utgangspunktet deltar i ordningen. Alderssammensetningen i fastlegekorpset medfører også en økende andel fastleger som har rett til fritak fra legevakt." (3) Dette kan medføre at spesielt større legevakter har begrenset anledning til å prioritere deltakelse i traumesituasjoner så lenge bil- og luftambulansetjeneste ivaretar situasjonen, og legevaktlegen må håndtere pasienter med problemstillinger som fastlegeordningen ikke rekker over.

Det finnes lite forskningsbasert kunnskap som tar for seg legevaktslege og prehospital traumatologi. Dette er nok delvis fordi organiseringen med legevakt er lite vanlig i andre land, og det som er av forskning stammer fra Norge. Det er også en utfordring at det som er gjort av forskning på legevakt i Norge tar for seg akuttmedisin generelt, og det er lite forskning på legevaktslegen og traumer spesielt. Det vil kunne by på store metodiske utfordringer å lage studier som målte nytte/unytte av legevaktslegens deltagelse prehospitalt, gitt de svært varierte forholdene som eksisterer i kommunene.

Ifølge akuttmedisinforskriften (1) er AMK pliktig å varsle legevaktsentralen ved røde responser. Juridisk ligger plikten til å sørge for legevaktstjenster hos hver enkelt kommune. Men kommunene har også ansvaret for å legge til rette for at legevaktlegen kan rykke ut når det er nødvendig. Norsk medisinsk indeks belyser under "rød respons" at AMK skal varsle legevaktlegen, legevaktsentralen og den lokale ambulansen som skal rykke ut. (4) Men det er opp til legevaktlegen om vedkommende vil rykke ut.

Før 2015 har studier vist at AMK varslet legevaktlegen i mindre enn halvparten av tilfellene med rød respons. Det var også stor variasjon mellom de forskjellige AMK når det gjelder varsling av lege. I de tilfellene legen blir varslet, rykker legen ut på 42 % av disse (5). Nasjonal veileder for legevakt og legevaktsentral er helt utvetydig på at lege bør kunne rykke ut sammen med ambulanse. (2) I Rapport fra Nasjonalt legevaktregister fra 2018 svarte 56% av legevaktene at legevaktlegen alltid eller oftest rykket ut ved rød respons/akuttoppdrag. I tilsvarende undersøkelse fra 2016 svarte 67% av legevaktene at legevaktlegen rykket ut alltid eller oftest. (6) En studie fra 2021 fant at legevaktlegene oftere ble værende på legevakten når denne var full av andre pasienter fra før. De ville oftere rykke ut ved traumer og ved kort reiseavstand fra legevakten til pasienten. Deltakelse i team trening økte sannsynligheten for legens deltakelse i utrykning. Men avgjørelsen om å rykke ut er intuitiv og basert på svært begrenset informasjon over radio (7). Triagering er utfordrende både for AMK og legevaktlegen (8).

Studier fra en utkantkommunene i Norge viste at de fleste pasienter med mistenkt alvorlige sykdom viste seg ikke å ha det (kun 13% etter legeundersøkelse) (9). En studie fra 2010 finner også at de fleste akuttoppdragene (90%) dreier seg om medisinske tilstander (ikke skader) og at de fleste av pasientene ikke er livstruende syke eller skadet (70%) (10). I mange tilfeller der ambulanse rykker ut, har pasientene et sammensatt symptombilde og høy grad av komorbiditet. I slike tilfeller er allmennlegens diagnostiske breddekompetanse viktig. Tidlig involvering av legen kan bidra til raskere og mer presis avklaring av hvor dårlig pasienten er, og hvilket behandlingsnivå pasienten skal til. I Rørtveits studie fra 2013 nedgraderte legevaktlegen pasienten i 42% av tilfellene (8). En studie fra 2014 hvor ambulansearbeidere i distrikts-Norge er intervjuet, finner at ambulansearbeiderne ønsker legens deltagelse. De rapporterer at legens deltagelse kan øke kvaliteten av pasientbehandling, men at det må stilles kompetansekrav til legen som skal delta (11).

I henhold til akuttmedisinforskriften er det kun krav til at "en av to personell i hver ambulanse skal ha autorisasjon som ambulansearbeider eller paramedisiner." Videre at "minst en av personene skal ha kompetansebevis for førere av utrykningskjøretøy. Der det kun er én ambulansearbeider eller paramedisiner, må den andre personen ha autorisasjon eller lisens som helsepersonell og nødvendig ambulansefaglig kompetanse.

"Virksomhetsledelsen kan etter en konkret vurdering gjøre unntak av kravet ( ... ) om autorisasjon eller lisens som helsepersonell, dersom den andre personen som skal bemanne ambulansen er andre års lærling i ambulansefag eller paramedisinerstudent som har fullført og bestått andre studieår av fulltidstudiet eller tredje år av deltidstudiet".

"Virksomhetsledelsen kan etter en konkret vurdering gjøre unntak fra kravet (...) om autorisasjon eller lisens som helsepersonell for personell som skal dekke ekstravakter og korttidsvikariater." (1) Det store rommet for unntak forsterker behovet for deltakelse av legevaktlege ved traumeutrykninger. Denne utfordringen er kanskje størst i distriktene hvor bemanning av ambulansetjenestene kan være noe mer krevende, og avstanden til sykehus er lenger.