Leflunomid (Arava)

Sist oppdatert: 21.10.2021
Utgiver: Martina Hansens Hospital
Versjon: 0.1
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Bruksområder 

Godkjente indikasjoner RA, psoriasisartritt. (1, 2)

Virkningsmekanisme 

Leflumonid omdannes til en aktiv metabolitt ved førstepassasjemetabolisme i tarmvegg og lever. Utskilles via nyrer og galle. Halveringstid 15 dager. (1,2): 


Virkning: Den aktive substansen hemmer et enzym som påvirker nysyntesen av pyrimidin og har dermed antiproliferative egenskaper, spesielt i lymfoid vev. (1,2)

Dosering 

EULAR (7) anbefaler å gå rett på vedlikeholdsdose Arava 20 mg daglig, evt. Arava 10 mg daglig dersom bivirkninger gjør dosereduksjon nødvendig. Initial metningsdose på Arava 100 mg daglig i 3 dager på rad er lite brukt pga GI-bivirkninger (1, 2).

Kontraindikasjoner 

Nedsatt leverfunksjon. Overfølsomhet for virkestoff eller hjelpestoff, alvorlig immunsvikt, alvorlige infeksjoner, noen sjeldne medfødte tilstander, graviditet og amming. I og med at legemiddelet har så lang halveringstid, og medikamentet er kontraindisert ved graviditet, bør det ikke gis til kvinner i fertil alder. (1, 2, 3, 4)

Forholdsregler 

Ved hypertensjon før oppstart skal blodtrykket behandles først. Dersom blodtrykket stiger under behandling og man ikke får kontroll på det (feks ved dosereduksjon Arava eller antihypertensiv behandling), må Arava seponeres. (4)

 

Ved forhøyet ALAT på mellom 2-3 ganger øvre normalverdi, bør dosereduksjon fra Arava 20 mg til 10 mg vurderes. Hvis ALAT-økning over 2-3 ganger øvre normalverdi vedvarer, eller hvis ALAT øker til over 3 ganger øvre normalverdi, må man vurdere å avslutte behandling med leflunomid og eventuelt utvaskingsprosedyre settes i gang. Det anbefales å fortsette monitorering av leverenzymer etter avsluttet behandling med leflunomid til leverenzymnivåene har sunket til det normale. (1)


Pga lang halveringstid leflunomid kan utvaskingsprosedyre gjøres (for eksempel ved alvorlig bivirkning, graviditetsønske). Gi Kolestyramin 8 g x 3 i 11 dager, eller Kull 50 g x 4 i 11 dager. (1, 2)

Monitorering 

Blodprøver og BT (1, 2, 3, 4, 5): 

  • Før oppstart: BT og blodprøver: Hb, leukocytter med diff, trc, ALAT, kreatinin.
  • Under behandling: BT-kontroll: 1 gang pr måned de første 3 mnd, deretter hver 3. - 6. måned. Hyppigere ved hypertensjon.
  • Blodprøver: Hb, leukocytter med diff, trc, ALAT, kreatinin hver 2.- 4. uke de første 3 mnd, deretter hver 2.-3. mnd ved stabile verdier.
  • Kreatinin (med GFR) skal kontrolleres før oppstart med Arava. Kreatinin (og GFR) bør også kontrolleres underveis i behandlingen. Ikke fordi Arava gir nyresvikt, men fordi det er av betydning å vite om pasienten utvikler nyresvikt.
  • Hypokalemi og hypofosfatemi er mindre vanlig bivirkning, og vi anbefaler ikke regelmessig kontroll av dette.

Svangerskap og amming 

Leflunomid skal unngås hos kvinner som planlegger svangeskap i nær fremtid. Seponeres > 2 år før konsepsjon eller wash-out av leflunomid.

 

Amming: Leflunomid skal ikke brukes ved amming. (Ingen data vedrørende leflunomid i brystmelk)

 

Menn: Menn kan fortsette behandling med leflunomid før konsepsjon.

 

(1, 6)

Elektiv kirurgi 

Kan brukes (se guidelines fra American College of Rheumatology/ American Association of Hip and Knee Surgeons). (8) Seponering problematisk pga lang t1⁄2. Perioperativ risiko uavklart. (9) Selv om det ikke foreligger spesifikke studier kan kortvarig opphold vurderes i fbm artroplastikk hos eldre pasienter (10).

Bivirkninger 

Mild økning av blodtrykket er vanlig bivirkning (1/10-1/100), alvorlig økning av blodtrykket er sjelden bivirkning (1/1000-1/10.000).


GI: Vanlige: forhøyede leverparametre (transaminaser [spesielt ALAT], sjeldnere gamma GT, ALP, bilirubin), diaré, kvalme, oppkast, kolitt. Sjeldne: hepatitt, gulsott/kolestase. Svært sjeldne: alvorlig leverskade som leversvikt og akutt levernekrose som kan være fatal. Beinmargsuppresjon: leukopeni >2 x 109/l vanlig bivirkning. Mindre vanlig: anemi og mild trombocytopeni. Sjelden: pancytopeni, leukopeni <2 x 109/l, eosinofili. Svært sjelden: agranulocytose.

 

Hud: økt hårtap, eksem, utslett, pruritus, tørr hud. Mindre vanlige: urtikaria. Svært sjeldne: Alvorlige, men sjeldne hudreaksjoner (SJS, TEN, EM, DRESS).

 

Lunge: Interstitiell lungesykdom: sjelden 1/1000-1/10.000, men alvorlig. 

 

(1, 2, 3, 4)

Viktige interaksjoner 

Statiner, Warfarin.   


Leflunomid kan gi økt serumkonsentrasjon av statiner. Hos de som står på statiner kan det være greit å kontrollere CK før behandling og etter en tids behandling.  Evt. vurder dosereduksjon av statiner, kontroll av lipidstatus etc.  


Dosebehovet av warfarin kan være redusert eller økt i kombinasjon med leflunomid. Pasienten bør følges opp med INR-målinger og warfarindosen tilpasses ut fra dette.

 

(1)

Vaksinering 

Vaksinasjon med levende vaksiner er ikke anbefalt under leflunomidbehandling eller kort tid etter seponering (kfr lang t1⁄2). (1, 3)

Kontrollrutiner leflunomid (Arava)  

Kontrollrutiner leflunomid (Arava) 

Kontraindikasjoner

 

 

Ubehandlet hypertensjon, nedsatt leverfunksjon, alvorlig immunsvikt, nedsatt beinmargsfunksjon med signifikant anemi, trombocytopeni eller leukopeni, moderat til alvorlig nyresvikt. Graviditet og amming. Obs fertile kvinner.

Blodprøver ved oppstart

Hb, leuk m/diff, trc, ALAT, kreatinin.

Andre prøver ved oppstart

BT

Kontroller under behandling

Blodtrykk: 1 gang pr  måned i 3 mnd, deretter hver 3.-6. måned. Hyppigere ved hypertensjon.

Blodprøver: Hb, leuk m/diff., trc, ALAT, kreatinin hver 2.-4. uke de første 3 mnd, deretter hver 2.-3. mnd hvis stabile verdier.

Bivirkningsoppmerksomhet

Vanlig: Hypertensjon, benmargssuppresjon, leverpåvirkning, diare. Sjeldne og svært sjeldne bivirkninger: Interstitiell lungesykdom, kolitt, alvorlige hudreaksjoner

Dosering

Arava 20 mg x 1.

Evt redusere til 10 mg x 1 dersom bivirkninger eller dersom samtidig behandling med rosuvastatin (Crestor), metotreksat el. andre medikamenter som kan interagere.

Tiltak ved patologiske prøvesvar

Ved forhøyet ALAT 2- 3 ganger øvre normalverdi, bør dosereduksjon fra 20 mg til 10 mg vurderes. Hvis ALAT-økning over 2 -3 ganger øvre normalverdi vedvarer må man vurdere å seponere leflunomid og utvaskingsprosedyre vurderes.

Graviditet

leflunomid skal unngås hos kvinner som planlegger svangerskap i nær fremtid. Seponeres > 2 år før konsepsjon eller utvaskingsprosedyre leflunomid.

Menn kan fortsette behandling med leflunomid før konsepsjon.

Amming

Leflunomid skal ikke brukes ved amming.

Elektiv kirurgi

Kan kontinueres

Seponering i fbm skifte av medikament

Obs lang t1⁄2 (15 dg). Ved alvorlige bivirkninger/ interaksjoner gjennomføres utvaskingsprosedyre.

Forholdsregler ifht cancer

Ingen spesifikke, evt konferer onkolog.

Annet (interaksjoner, vaksiner mm)

Levende, svekkede vaksiner skal unngås.

Kan interagere med hepato- eller hematotoksiske medikament.

Interagerer med rosuvastatin (i varierende grad også andre statiner) ved å gi økt serumkonsentrasjon av disse.