Leflunomid (Arava)

Godkjente indikasjoner RA, psoriasisartritt. (1, 2)

Leflumonid omdannes til en aktiv metabolitt ved førstepassasjemetabolisme i tarmvegg og lever. Utskilles via nyrer og galle. Halveringstid 15 dager. (1,2): 

Virkning: Den aktive substansen hemmer et enzym som påvirker nysyntesen av pyrimidin og har dermed antiproliferative egenskaper, spesielt i lymfoid vev. (1,2)

EULAR (7) anbefaler å gå rett på vedlikeholdsdose Arava 20 mg daglig, evt. Arava 10 mg daglig dersom bivirkninger gjør dosereduksjon nødvendig. Initial metningsdose på Arava 100 mg daglig i 3 dager på rad er lite brukt pga GI-bivirkninger (1, 2).

Nedsatt leverfunksjon. Overfølsomhet for virkestoff eller hjelpestoff, alvorlig immunsvikt, alvorlige infeksjoner, noen sjeldne medfødte tilstander, graviditet og amming. I og med at legemiddelet har så lang halveringstid, og medikamentet er kontraindisert ved graviditet, bør det ikke gis til kvinner i fertil alder. (1, 2, 3, 4)

Ved hypertensjon før oppstart skal blodtrykket behandles først. Dersom blodtrykket stiger under behandling og man ikke får kontroll på det (feks ved dosereduksjon Arava eller antihypertensiv behandling), må Arava seponeres. (4)

Ved forhøyet ALAT på mellom 2-3 ganger øvre normalverdi, bør dosereduksjon fra Arava 20 mg til 10 mg vurderes. Hvis ALAT-økning over 2-3 ganger øvre normalverdi vedvarer, eller hvis ALAT øker til over 3 ganger øvre normalverdi, må man vurdere å avslutte behandling med leflunomid og eventuelt utvaskingsprosedyre settes i gang. Det anbefales å fortsette monitorering av leverenzymer etter avsluttet behandling med leflunomid til leverenzymnivåene har sunket til det normale. (1)

Pga lang halveringstid leflunomid kan utvaskingsprosedyre gjøres (for eksempel ved alvorlig bivirkning, graviditetsønske). Gi Kolestyramin 8 g x 3 i 11 dager, eller Kull 50 g x 4 i 11 dager. (1, 2)

Blodprøver og BT (1, 2, 3, 4, 5): 

• Før oppstart: BT og blodprøver: Hb, leukocytter med diff, trc, ALAT, kreatinin.
• Under behandling: BT-kontroll: 1 gang pr måned de første 3 mnd, deretter hver 3. - 6. måned. Hyppigere ved hypertensjon.
• Blodprøver: Hb, leukocytter med diff, trc, ALAT, kreatinin hver 2.- 4. uke de første 3 mnd, deretter hver 2.-3. mnd ved stabile verdier.
• Kreatinin (med GFR) skal kontrolleres før oppstart med Arava. Kreatinin (og GFR) bør også kontrolleres underveis i behandlingen. Ikke fordi Arava gir nyresvikt, men fordi det er av betydning å vite om pasienten utvikler nyresvikt.
• Hypokalemi og hypofosfatemi er mindre vanlig bivirkning, og vi anbefaler ikke regelmessig kontroll av dette.

Leflunomid skal unngås hos kvinner som planlegger svangeskap i nær fremtid. Seponeres > 2 år før konsepsjon eller wash-out av leflunomid.

Amming: Leflunomid skal ikke brukes ved amming. (Ingen data vedrørende leflunomid i brystmelk)

Menn: Menn kan fortsette behandling med leflunomid før konsepsjon.

(1, 6)

Kan brukes (se guidelines fra American College of Rheumatology/ American Association of Hip and Knee Surgeons). (8) Seponering problematisk pga lang t_1⁄2. Perioperativ risiko uavklart. (9) Selv om det ikke foreligger spesifikke studier kan kortvarig opphold vurderes i fbm artroplastikk hos eldre pasienter (10).

Mild økning av blodtrykket er vanlig bivirkning (1/10-1/100), alvorlig økning av blodtrykket er sjelden bivirkning (1/1000-1/10.000).

GI: Vanlige: forhøyede leverparametre (transaminaser [spesielt ALAT], sjeldnere gamma GT, ALP, bilirubin), diaré, kvalme, oppkast, kolitt. Sjeldne: hepatitt, gulsott/kolestase. Svært sjeldne: alvorlig leverskade som leversvikt og akutt levernekrose som kan være fatal. Beinmargsuppresjon: leukopeni >2 x 10⁹/l vanlig bivirkning. Mindre vanlig: anemi og mild trombocytopeni. Sjelden: pancytopeni, leukopeni <2 x 10⁹/l, eosinofili. Svært sjelden: agranulocytose.

Hud: økt hårtap, eksem, utslett, pruritus, tørr hud. Mindre vanlige: urtikaria. Svært sjeldne: Alvorlige, men sjeldne hudreaksjoner (SJS, TEN, EM, DRESS).

Lunge: Interstitiell lungesykdom: sjelden 1/1000-1/10.000, men alvorlig. 

(1, 2, 3, 4)

Statiner, Warfarin.   

Leflunomid kan gi økt serumkonsentrasjon av statiner. Hos de som står på statiner kan det være greit å kontrollere CK før behandling og etter en tids behandling.  Evt. vurder dosereduksjon av statiner, kontroll av lipidstatus etc.  

Dosebehovet av warfarin kan være redusert eller økt i kombinasjon med leflunomid. Pasienten bør følges opp med INR-målinger og warfarindosen tilpasses ut fra dette.

(1)

Vaksinasjon med levende vaksiner er ikke anbefalt under leflunomidbehandling eller kort tid etter seponering (kfr lang t_1⁄2). (1, 3)