Akutt epiglotitt

Akutt epiglotitt er idag sjelden, og sees hos barn som ikke er vaksinert (innflyttere) eller voksne. Metoden inkluderes fortsatt da korrekt initialbehandling er viktig og bygger på den erfaring vi opperbeidet for flere år siden. 

Akutt epiglotitt behandles i første fase alltid på Intensivmedisinsk seksjon, etter ekstubering utskrives pasienten til ØNH avdelingen.

Når det meldes pasient med mistanke om epiglotitt (i dag like ofte voksne som barn) skal både vakthavende ØNH lege og intensivlege motta pasienten i akutt mottak. Vakthavende anestesisykepleier skal også være tilstede. Primærvakt/SOP kan med fordel delta (i opplæringsøyemed), men er vanligvis ikke den som har ansvar for initial behandling alene. I den grad det er tid til/ønskelig at bakvakt er tilstede må denne varsles tidlig.

Pasienten undersøkes først når alle forberedelser til intubering er utført (alt utstyr på plass, apparatsjekk etc), og utstyr til bronkoskopi/akutt trakeotomi er funnet fram. ØNH lege gjør så en rask inspeksjon av øvre luftveier og avgjør om det foreligger epiglotitt eller ikke. Ved påvirket almentilstand og dyspnoé skal pasienten alltid intuberes!

Intubering utføres i dyp maskeanestesi med sevofluran. Forut for dette bør det anlegges venøs tilgang (om mulig), og pasienten gis atropin iv. Ingen andre medikamenter skal gis før tuben er på plass! Det skal ikke gis muskelrelaksantia!!

I første omgang intuberes pasienten oralt. Intuberingen kan være krevende. Se etter liten luftboble som kan markere inngangen til larynx. Bruk endotrakealtube som er 0,5 mm mindre enn normal størrelse for alder. Denne kan skiftes til nasal tube hvis bytte kan skje trygt (kan være praktisk å gjøre i forlengelsen av samme anestesi). Nasal tube tolereres bedre.

Umiddelbart etter intubering tas bakteriologisk prøve fra epiglottis, samt blodkultur. Antibiotika bør ikke gis før disse prøver er tatt. Andre blodprøver taes samtidig når laboratoriet er tilstede (Hb, LPK, CRP, Na, K, Cl og glukose). Deretter flyttes pasienten umiddelbart til intensiv. Er pasienten i ferd med å våkne, kan det med fordel gis analgetika (opiater) før en forlater akutt mottak. Det kan være nødvendig med assistert ventilasjon under transporten.

A) Antibiotika

Som rutine gis Cefuroxim intravenøst. (dosering barn: 60-100 mg/kg/døgn delt på tre doser), efter dyrkning evt overgang til pivampicillin

B) luftveier & respirasjon

Pasienten holdes intubert til hevelsen på epiglottis har gått tilbake så mye at fri luftvei er sikker uten tube (avgjøres av ØNH lege). Pasienten skal ikke overtrykksventileres, men spontanventilere på tube (T-piece med fukting), eventuelt CPAP hvis oksygenering er vanskelig. På intensiv tas røntgen thorax. 

Pasienten bør holdes spontantventilerende, slik at sedasjon må tilpasses dette målet. Som regel vil intermitterende bruk av sedativa/analgetika føre til målet som er ekstubering ila 24-48 t.

C) væske & elektrolyttbehandling

Vanligvis kommer pasientene inn uten store deficit (kort sykehistorie). Væsketerapi tar sikte på å dekke løpende behov (obs. tillegg for feber) og vanlig formel for væskebehandling av barn kan brukes:

• 4-10 kg: 4ml/kg/time
• 10-20 kg: 40 ml/time + 2ml/kg/time > 10 kg
• 20-30 kg: 60 ml/time + 0,5-1 ml/kg/time > 20 kg

En god løsning er å bruke glukose 5 % 1000 ml tilsatt 30 mmol NaCl, 20 mmol KCl og 10 mmol KH₂PO₄. Da vil nevnte infusjonsmengder også dekke døgnbehovet for Na, K og fosfat. I tillegg gis glukose tilstrekkelig for basalt behov.

D) kontroll og monitorering

Barnet overvåkes med EKG og pulsoksimeter og EtCO2. Det tas blodgass etter en time på spontanventilasjon, deretter 1-2 ganger i døgnet. Respirasjonsfrekvens telles hver time. Temperaturmåling hver 2. time. Etter ca. 12-18 timer vil ØNH lege på nytt inspisere larynx (kan som regel utføres med sedasjon som over, eventuelt med tillegg av penthotal iv - husk assistert ventilasjon). Ekstubering er vanligvis mulig etter 24-36 timer (ny inspeksjon). Ved ekstubering skal narkoseapparatet være klargjort. Barnet overvåkes 8-12 timer etter ekstubering, og kan så utskrives til post hvis det er våkent og har stabile vitale funksjoner. Barnet kan få drikke når det er våkent.

I løpet av de siste to årene har også vi registrert en betydelig nedgang i antall barn med akutt epiglotitt. Dette skyldes rutinemessig vaksinering mot Hemofilus Influenza hos alle barn. Vaksinen er meget effektiv, og trolig vil denne sykdom i fremtiden kun sees hos voksne og ikke vaksinerte barn (obs innvandrere).

Av samme grunn ser vi relativt sett tilstanden hyppigere hos voksne, som pga. større luftvei sjelden blir like dårlige, og ofte kan behandles uten intubering, men med antibiotika og tett overvåking.