Herpes zoster

Herpes zoster (HZ) gir smertefull nevritt og utslett med vesikler i ett eller flere dermatomer. Skyldes reaktivering av varicella-zoster-virus (VZV) i sensoriske ganglier og følger nervebanene til huden. Økende forekomst ved økende alder, og hos pasienter med immunsvikt. Primærinfeksjon med VZV gir vannkopper.

Hos de fleste starter utbruddet med prodromalsmerter i dermatomet før utslettet kommer etter 2-3 dager. Smertefull nevritt med brennende eller verkende smerter i dermatomet kan vare i dager og uker etter at utslettet er tilhelet. Utslett med erytematøse vesikler utvikler seg innenfor dermatomet, typisk belteformet hvis på truncus. Flere tilgrensende dermatomer kan affiseres. Vesiklene tørker inn ila. 7-10 dager og det dannes kruster. Pasienten er da ikke lenger smitteførende. HZ (inkl. komplikasjoner) kan forekomme uten utslett.

CNS-infeksjon

Serøs meningitt, meningoencefalitt eller encefalitt. Kan forekomme både ved primærinfeksjon med VZV og ved reaktivering. Personer med høy alder pasienter med immunsvikt er mer utsatt. Økt risiko for CNS-infeksjon ved affeksjon av dermatomer i hoderegionen.

Øyekomplikasjoner

Ved affeksjon av første gren av Nervus trigeminus sees hudaffeksjon periorbitalt og i panna med eller uten øyesymptomer. Andre komplikasjoner relatert til øyet er keratitt, uveitt, retinanekrose m.m. Disse pasientene bør få tilsyn av øyelege.

Ramsay Hunt syndrom

HZ oticus, ipsilateral perifer facialisparese, smerter i øret og vesikler i øregang.

Disseminert sykdom

Kan ligne vannkopper og forekommer primært hos pasienter med immunsvikt. Visceral affeksjon ved reaktivering av VZV kan være alvorlig og manifestere seg som pneumoni og hepatitt.

Andre manifestasjoner/komplikasjoner

Perifer motorisk affeksjon (zoster parese), myelitt, Guillain-Barré syndrom, bakteriell sekundærinfeksjon.

Postherpetisk nevralgi

Definert som persisterende smerter >90 dager etter utslett. 10-15% av alle pas., hyppigst hos eldre personer og hos immunsupprimerte pasienter. Nummenhet, kløe og allodyni er vanlig. For behandling, se nedenfor.

VZV vaskulopati

Virusinfeksjon i cerebrale arterier gir karskade og kan føre til okklusjon, med TIA eller etablerte små og/eller store infarkter. VZV vaskulopati kan også presentere seg med symptomer og funn som ved encefalitt med fokal nevrologiske utfall. Opptrer uker til måneder etter gjennomgått HZ. Uavklart frekvens, men klart økt hjerneslagrisiko etter gjennomgått HZ.

1. Klinisk kartlegging av smerter/utslett mhp. overensstemmelse med dermatomer(er)
2. Vesikler: penselprøve på virusmedium, testes for VZV-DNA ved PCR
3. Ved fravær av vesikler (prodromalfase eller sent i forløpet): fravær av anti-VZV IgG i serum gjør diagnosen HZ mindre sannsynlig
4. Disseminert VZV-sykdom: VZV-DNA i EDTA-blod
5. Klinisk meningoencefalitt, myelitt eller motorisk nevropati: spinalpunksjon: lymfocytær pleocytose og VZV-DNA i CSF; ved lang sykehistorie ( >7-10 dager) anti-VZV IgG i CSF, se pkt 6
6. Cerebral VZV-vaskulopati: MR med MR-angio mhp. infarker, kaliberveksling og spinalpunksjon mhp. lymfocytær pleocytose, anti-VZV IgG i CSF og serum for ratiobestemmelse (= intratekal antistoffproduksjon), husk samtidig total IgG og albumin i CSF og serum.Vanlige differensialdiagnoser er Herpes simplex virus (HSV)-infeksjon og enterovirus-infeksjoner. Hos immunsvekkede kan også CMV eller EBV og andre virus gi vesikuløs sykdom, Ved apekopper har pasienten også gjerne lymfadenopati, se Apekopper.

Antiviral behandling

Herpes zoster

Valaciclovir 1000 mg x 3 p.o i 7 dager, dosejustér etter kreatinin-clearence (se E håndboksdokument 133140, Dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon). Etter 72 timer er det kun indikasjon for behandling hivs nye vesikler dannes, for pasienter med immunsvikt er behandling indisert inntil 7 dager etter vesikkeldannelse, og før full skorpedannelse.

Ved graviditet: Ikke dokumentert at gravide har økt risiko for komplisert forløp. Behandling av gravide med HZ bør begrenses til pasienter med komplisert sykdom med påvirket allmenntilstand, feber, trigeminus-, oftalmicus- eller oticusaffeksjon, encefalitt, pneumoni (aciclovir IV).

HZ-komplikasjoner

• Ved alvorlig immunsvikt, disseminert HZ og pasienter med svelgproblemer. Aciclovir 10 mg/kg i.v. x 3 i 7 dager.
• Ved øyesymptomer: Antiviral behandling (som over) i tillegg til lokalbehandling med aciclovir øyesalve ved rødt øye/øyenært utslett og henvisning til øyelege. Ved alvorlige øyesymptomer (som akutt retinal nekrose (ARN)) aciclovir i.v., 10-14 dager med peroral hale med valacyclovir 6 uker (konferer øyelege).
• Ramsay-Hunt syndrom: Valtrex 1000 mg x 3 p.o i 7-10 dager og prednisolon (1 mg/kg i 5 dager).
• Sentralnevrologiske komplikasjoner (meningitt, encefalitt, myelitt): Aciklovir (10-)15 mg/kg i.v. i 10-14 dager.
• Cerebral VZV vaskulopati: Mangelfull dokumentasjon, men aciclovir i.v. 10-15 mg/kg i 14 dager bør vurderes med tillegg av Prednisolon 1 mg/kg dag 1-5.

For alle pasienter som behandles med aciclovir i.v. er det viktig å sørge for at pasienten er godt hydrert, og nyrefunksjon bør kontrolleres jevnlig.

Smertestillende behandling

Akutt fase

Paracetamol og/eller NSAIDs, ev. EMLA-krem for milde tilfeller. Tillegg av opioidanalgetika avhengig av smerteintensitet. Prednisolon 60 mg nedtrappende over 10-14 dager kan lindre akutte smerter, men forebygger ikke postherpetisk nevralgi. Medikamenter for postherpetisk nevralgi som amitryptilin eller gabapentin er aktuelt.

Postherpetisk nevralgi (PHN)

• Konvensjonelle analgetika (paracetamol, NSAIDs, ASA) har liten effekt alene.
• Amitryptilin (Sarotex®). Startdose 10 - 25 mg avhengig av alder, må ofte trappes opp til 50-100 mg for effekt som typisk kommer først etter tre ukers behandling – i starten dominerer bivirkningene. Doseøkning til smertelindring eller ikke tolerable antikolinerge bivirkninger (munntørrhet, trøtthet, ortostatisme, fall, urinretensjon, akkomodasjonsforstyrrelser). Andre tricyclika som nortriptylin (Noritren®) kan være like effektive og tolereres bedre.
• Gabapentin (Neurontin®) eller pregabalin (Lyrica®) er utbredt i behandlingen av PNH, for dosering se Felleskatalogen. Vanlige bivirkninger, særlig hos eldre, er sedasjon og svimmelhet. Karbamazepin (Tegretol Retard®) har dårligere evidensgrunnlag, men brukes av mange klinikere.
• Opioider kan ha god effekt på PHN, men betydelig problem med avhengighets- og misbruksrisiko. Bør brukes med stor varsomhet ved kronisk, ikke-malign smerte.
• Capsaicin (Capsina® krem eller Qutenza® plaster), men 1/3 klarer ikke bruke det pga. smertene ved applikasjon.
• Smertene ved PHN kan være intense.. Dersom standardbehandling med tricyclika og/eller antiepileptika ikke fører til klar lindring av smertene, bør pasienten henvises til smerteklinikk. Effekten av transkutan nervestimulering, nerveblokkader, intraspinale kortinsoninjeksjoner er usikker, men kan forsøkes i vanskelige tilfeller.

En levende zostervaksine, Zostavax®, gis som en dose og er indisert til personer fra 50 år og eldre. Vaksinen er kontraindisert for pasienter med immundefekter og pasienter som behandles med intensiv immunsuppresjon.

En ikke-levende zostervaksine, Shingrix®, er godkjent fra 18 års alder og gis som to doser med to til seks måneders mellomrom. Den kan tilbys pasienter med nedsatt immunforsvar på grunn av sykdom eller immunsupprimerende behandling. Pasienter som mottar immunsupprimerende behandling kan testes for varicella zoster IgG, dersom antistoffene ikke er til stede, bør de tilbys den ikke-levende vaksinen.

Uvanlig. Bør verifiseres med PCR av vesikkelvæske mhp. andre virus som Herpes simplex eller enterovirus. Residiv av HZ behandles med antivirale midler som over. Vaksine kan benyttes for å forhindre residiv.

Kontaktsmitteregime med munnbind. Luftsmitteregime ved utbredte lesjoner. Isolering til utskrivelse eller til skorper er falt av.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Alternativt kan man sende elektronisk melding direkte til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Smittevernoverlegen og Bydelsoverlegen, samt å scanne en papirkopi i journalen.