Penetrerende halsskader

Traumekirurgisk bakvakt varsles på prehospital melding der det foreligger informasjon som tyder på signifikant blødning eller luftveisskade. Traume­kirurgisk bakvakt avgjør behovet for tilkalling av andre spesialister.

Av hensyn til diagnostikk og kirurgisk tilgang deles halsen tradisjonelt i tre anatomiske soner. Det må understrekes at dypere skader ikke nødvendigvis ligger i samme sone som skaden i huden.

Figur 10.1 Soneinndeling av hals

Ved pågående blødning gjøres direkte kompresjon eventuelt med en finger i hullet. Et urinkateter kan brukes ved dypere skader. Det kan være nødvendig med mer enn ett kateter. Kateteret skal ikke trekkes tilbake med mindre det er blødning inn i pleura. Dersom det ikke er tegn til aktiv blødning, skal såret ikke eksploreres eller sonderes på Traumestua. Ventrikkelsonde er KONTRAINDISERT på Traumestua ved penetrerende halsskader, men kan eventuelt anlegges peroperativt.

Gjennombrudd av platysma er indikasjon for videre utredning/observasjon.

Røntgen thorax tas på alle pasienter da thoraxskade kan forekomme uansett sone.

Sone I. Kan gå inn i thorax og forårsake intern og/eller ekstern blødning. Hvis pasienten er fysiologisk normal, utredes skaden med CT-angiografi med påfølgende endovaskulær embolisering/stenting eller åpen operasjon på Traume-OP der dette er indisert og mulig. Hvis pasienten er fysiologisk påvirket uten respons på resuscitering, gjøres median sternotomi med forlengelse på hals/supraclavikulært ved behov.

Figur 10.2

Figur 10.2 Kirurgiske tilganger hals

Sone II. Blødninger håndteres ved halseksplorasjon med incisjon langs mediale kant av m. sternocleidomasteoideus. Er pasienten fysiologisk normal, gjøres utredning med CT-angiografi, CT-øsofagografi og eventuelt øsofagoskopi.

Sone III. Vanskelig tilgjengelig kirurgisk. Hvis pasienten er fysiologisk normal, gjøres CT-angiografi. Ved påvirket fysiologi forsøkes endovaskulær embolisering/stenting på Traume-OP. Er dette umulig, må det opereres. Kompresjon og pakking, bruk av beinvoks og Fogarty embolektomi-kateter har vært brukt for å stanse blødning. Karet ligeres og fogartykateteret lukkes med clips og sys fast.

Fysiologisk påvirket pasient

• sone I Sternotomi eventuelt endovaskulær proksimal kontroll/behandling
• sone II Halseksplorasjon
• sone III Endovaskulær/halseksplorasjon

Fysiologisk normal pasient med symptomer

• Røntgen thorax + CT-angiografi og eventuelt CT-øsofagografi + øsofagoskopi.

CT-øsofagografi skal som regel kombineres med øsofagoskopi og gir da til sammen over 90 % sensitivitet med henhold til øsofagusskade.

Generelt gjelder ryggleie, ansikt vendt mot motsatt side, pute (innpakket infusjonspose) mellom scapulae, incisjon langs fremre kant av m. sternocleidomastoideus (bilateralt ved behov).

Dersom man påviser skade av a. carotis ved CT-angiografi hos fysiologisk normal(isert) pasient, er det indikasjon for eksplorasjon. Ved betydelig blødning må karet eksploreres uten forutgående diagnostikk. Skaden repareres hvis forholdene ligger til rette. Hos pasient med omfattende nevrologiske utfall som antas å skyldes karskaden eller komplekse skader, kan ligatur av arterien være en mulighet. Alternativt kan shunt anlegges dersom mulig. Veneskader kan ligeres, men ved enkle stikkskader som ligger til rette for primær sutur, er dette å foretrekke.

Skade av øsofagus diagnostiseres ved CT-øsofagografi og eventuelt øsofago­skopi eller halseksplorasjon. I forbindelse med halseksplorasjon kan man føre ned ventrikkelsonde for lettere å identifisere øsofagus. Man kan videre bruke blåfarge eller luft, samt at øsofagoskopi fortrinnsvis utføres peroperativt. Ved øsofagoskopi gjøres inspeksjonen under nedføringen av skopet. Øsofagusskader skal diagnostiseres og behandles raskt. Det betyr at diagnostikk utføres uansett tid på døgnet på mistanke. Morbiditeten øker etter 24 timer dersom ubehandlet. Skade av øsofagus på halsen sys primært med resorberbar sutur. Det viktigste er drenasje (aktive dren paraøsofagealt).

Skade av trachea diagnostiseres ved CT, bronko-/lanryngoskopi og/eller halseksplorasjon.

Skaden sys direkte med resorberbar sutur hvis mulig.

• Små skader hvor luftlekkasjen opphører kan observeres, men lukkes dersom eksplorasjon er indisert av annen årsak.
• Moderate skader kan behandles med endotracheal intubasjon med cuffen oppblåst nedenfor skaden. Behov for operativ lukking vurderes.
• Store skader krever en definitiv luftvei med cricothyreotomi (coniotomi) eller endotrachealintubasjon i lesjonen. Ved komplekse skader kan trachealringer fjernes og endene sys med avbrutte suturer med en endotracheal tube distalt for lesjonen.