Legemiddelbehandling

17.06.2022Versjon 0.38

Generelle anbefalinger og råd  

Alle legemidler som brukes til behandling av tics brukes utenfor godkjent indikasjon, og legemiddelbehandling av tics fordrer derfor god kunnskap om og erfaring med TS og vurdering av tics.

 

Arbeidsgruppens anbefaling

  • Dersom det er ønskelig å starte legemiddelbehandling av tics, bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Sameksisterende tilstander kan påvirke hva slags legemidler som er mest aktuelle å forsøke.

 

Gradering: Våre forslag

Dokumentasjon: Middels kvalitet, klinisk erfaring og brukerinnspill

 

Arbeidsgruppens anbefaling

  • Ved oppstart av legemiddelbehandling av tics, skal behandlingen følges opp regelmessig av lege for å vurdere effekt, bivirkninger og om det er fortsatt behov for behandling.

     

Gradering: Sterk anbefaling

Dokumentasjon: Høy kvalitet

 

Arbeidsgruppens anbefaling

  • Lege som foreskriver legemiddel mot tics skal alltid informere om mulig forventet effekt og mulige bivirkninger.

     

Gradering: Sterk anbefaling

Dokumentasjon: Høy kvalitet

 

Begrunnelse

Legemidler som brukes til behandling av tics brukes utenfor godkjent indikasjon og kan ha alvorlige bivirkninger. Det kan være utfordrende å vurdere effekt av legemiddelbehandling fordi det, uavhengig av behandling, er vanlig at mengden tics kan variere over tid. I løpet av tenårene avtar mengden tics hos de fleste, men ca. 20% kan fortsatt ha plagsomme tics i voksen alder.1 Det er også store individuelle forskjeller. Noen personer med TS/tics kan ha nytte av et legemiddel, mens det samme legemiddelet ikke har effekt hos andre personer. Siden tics kan ha et svingende forløp over tid bør legemidler prøves ut en god stund ( f.eks. minst 3 mnd) før man kan vurdere om legemiddelet har virkning eller ikke. Se også Generelt om behandling av tics og Tourettes syndrom

 

Dersom oppfølging av medisinering overføres til fastlegen, bør det ved utskriving fra spesialisthelsetjenesten foreligge skriftlig plan for anbefalte kontroller, inklusive vurdering med tanke på eventuell dosejustering og seponering.

 

Følgende momenter bør vurderes før igangsetting av legemiddelbehandling.

  • Behandlingsindikasjon vurderes ut fra i hvilken grad ticsene forårsaker subjektive plager (f.eks. smerter), sosiale problemer eller følelsesmessige vansker, eller påvirker funksjon i dagliglivet.1-3
  • Dersom sameksisterende (komorbide) tilstander fører til større funksjonsnedsettelse enn selve ticsene skal disse tilstandene behandles først.1,2
  • Vurdere om det er aktuelt å forsøke ticskontrollerende trening først.
  • All legemiddelbehandling av tics er symptomatisk, og bivirkninger av legemiddelbehandling må vurderes opp mot hvor plagsomme eller invalidiserende tics er for den aktuelle pasient.
  • Legemidler kan gjennomsnittlig gi en tics-reduksjon på mellom 25 og 50 %, men det er svært ulikt hvordan pasienten responderer på behandling. Mens noen kan ha svært stor nytte av medikamenter vil andre kunne ha liten nytte.4

Alfa2-agonister 

Klonidin (N02C X02)

Klonidin står på HELFOs liste over legemidler for søknad om individuell stønad til ikke-forhåndsgodkjente legemidler. Klonidin har følgende indikasjon: «Tics/Tourettes syndrom hos barn og ungdom (til og med 17 år)». Vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten

 

Klonidin er spesielt egnet ved samtidig ADHD og ved innsovningsproblemer.5 Det finnes per i dag ett registrert legemiddel med klonidin tabletter.

 

Dosering: Startdose 0,025 mg/dag (gjerne om kvelden) som kan økes langsomt til 0,15 mg /dag hos barn og noe høyere hos voksne. Blodtrykk og hjertefrekvens følges under opptrapping. Døgndosen kan fordeles på 3-4 doser.

 

Det kan ta 4-6 uker før optimal effekt. Brå seponering må unngås pga. fare for rask blodtrykksstigning. Lenke til Felleskatalogen og klonidin 25 μg tabletter.

 

Det er ulik doseringspraksis i ulike land. De canadiske retningslinjene angir doseringsintervall for barn: 0,025 - 0,3mg/dag og voksne 0,025 - 0,6 mg/dag for voksne.5 I Danmark er det vanlig å fordele døgndosen på to doseringer per døgn.

 

 

Guanfacine (C02A C02)

Intuniv® depotabletter er godkjent for behandling av ADHD hos barn og unge (6-17 år) der stimulantia ikke har vist seg egnet, ikke er tolerert eller er ineffektivt. Medikamentet har ikke godkjenning for voksne. Intuniv® kan forsøkes til behandling av tics spesielt når det også foreligger ADHD. Guanfacin er mer selektiv enn klonidin.

 

Dosering: De kanadiske retningslinjene angir at dosen hos barn bør være mellom 0,5 og 3 mg/dag (dvs. noe lavere enn det som står for ADHD i Felleskatalogen).5 Lenke til Felleskatalogen

 

Bivirkningsprofilen til alfa-agonister er relativt gunstig sammenlignet med antipsykotiske medisiner. Blodtrykk og hjertefrekvens må følges. Andre vanlige bivirkninger: Svimmelhet, døsighet, trøtthet, munntørrhet, ortostatisk hypotensjon, av og til irritasjon. Trøtthet og døsighet blir ofte mindre etter 1-2 uker. Ved bruk av guanfacine extended release er det sett forlenget QTc intervaller, og det er derfor anbefalt EKG-monitorering hvis pasienten har hjerte-kar sykdom eller det foreligger forlenget QTc intervaller i familien.

Annengenerasjons antipsykotika 

Ved behandling av tics med antipsykotiske legemidler må pasienten følges opp spesielt med tanke på bivirkninger slik som sedasjon, vektøkning, hormonell påvirkning og ekstrapyramidale bivirkninger. Hyppig kontroll av vekt er viktig fordi vektøkning kan være en problematisk bivirkning. Det bør tilstrebes behandling med lavest mulig dose og langsom opptrapping.

 

Aripiprazol (N05A X12)

Aripiprazol (Abilify tabletter) står på HELFOs liste over legemidler hvor det kan søkes om individuell stønad til ikke-forhåndsgodkjente legemidler med følgende indikasjon «Tics / Tourettes syndrom hos barn og ungdom under 18 år». Vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten

 

Aripiprazol er godkjent av amerikanske legemiddelmyndigheter (FDA) til behandling av tics for aldergruppen 6-18 år.

 

Det anbefales å starte med en lav dose (f.eks. 1,25 -2,5 mg/dag). Mikstur gjør det enkelere å kunne starte med en lavere dose f.eks. 1 mg. Langsom opptrapping til høyst 7,5 mg per dag. Mange kan ha god effekt på 2,5- 5mg per dag.

Lenke til Felleskatalogen

 

 

Risperidon (N05A X08)

Risperidon (Risperdal / Risperdon) står på HELFOs liste over forhåndsgodkjente legemidler med følgende indikasjon: "Tics / Tourettes syndrom hos barn og ungdom under 18 år". Vedlegg-1-til--5-14-legemiddellisten

 

Startdose 0,25 (0,125) mg med langsom opptrapping til maks 2 mg per dag for barn og 4 (6) mg /per dag for voksne. Lenke til Felleskatalogen.

Førstegenerasjons antipsykotika 

Bivirkningsprofilen av haloperidol og pimozid gjør at disse ikke lengre anbefales som førstevalg når man skal forsøke legemiddelbehandling av tics.

 

Pimozid (N05A G02)

Orap® er avregistrert i Norge på grunn av kardiale bivirkninger med forlengelse av QT-tid, men kan forskrives på registreringsfritak. EKG må da tas før oppstart, under opptrapping og etter 1 år.

 

 

Haloperidol

Bivirkningsprofilen til haloperidol gjør at dette kun skal vurderes i helt spesielle tilfeller, og dosen bør være lav. Pasienten må følges spesielt fordi det er risiko for å utvikle ekstrapyramidale symptomer (EPS).

Andre legemidler 

Tiaprid (N05A L03)

Tiaprid mot tics brukes mest i tysktalende land og må skaffes på godkjenningsfritak. Bivirkningsprofilen ligner på den man ser ved antipsykotiske legemidler. Lenke til Felleskatalogen og preparat med tiaprid på godkjenningsfritak

 

Tiapridex tablettstyrker er 100 mg.

Anbefalt dosering (barn og unge) ligger mellom 50-100 mg x 3 daglig, (dvs. opp til ca. 5-6 mg/kg/døgn).

Det er anbefalt å begynne med 2 mg/kg kroppsvekt, økes ukentlig. Effekt forventes etter 4-7 dager. Det er ikke anbefalt med mer enn 300 mg per dag, men i enkelte tilfeller er også doseringer opp til 500-600 mg sett uten bivirkninger. 6

 

Bivirkninger: trøtthet spesielt i de første behandlingsukene, vektøkning (økt matlyst), moderat økt prolaktinspeil, økende tics ved brå seponering, sjelden amenoré, galaktoré, lett blodtrykkssenkning, muskelrigiditet i hals-skulder-området, EKG-forandringer (forlenget QT-tid).

 

 

Botulinum toksin

Botulinum toksin har vært forsøkt hos ungdom og voksne med tics, men det er relativt sparsom evidens. Sannsynligvis er slik behandling kun aktuelt ved helt spesielle kliniske problemstillinger. Injeksjoner må kun gis av erfaren kliniker.

 

 

Topiramat

Topiramat har vært forsøkt mot tics, men det er sparsom evidens. Topiramat kan ha negativ påvirkning på kognitive funksjoner, spesielt språkvansker, og vektnedgang.

 

 

Medisinsk cannabis

Cannabis er en fellesbetegnelse på produkter fra ulike cannabisarter. Cannabis inneholder flere klasser av cannabinoider og over hundre ulike kjemiske stoffer som kan være psykoaktive. Disse er ufullstendig beskrevet og ikke utprøvd som legemidler. Tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD) er de mest kjente stoffene. Rusvirkning er assosiert til THC. Cannabisprodukter har vært forsøkt brukt til behandling av en rekke tilstander, deriblant Tourettes syndrom. Virkningen er hovedsakelig anekdotisk rapportert og det er sparsom vitenskapelig dokumentasjon.

 

I Norge er det etter søknad tilgjengelig flere cannabinoider til utprøvende medisinsk bruk. Produktene inneholder standardiserte mengder THC og CBD. Disse produktene er ikke formelt godkjente som legemidler, men spesialist i sykehus kan søke om å få foreskrive disse produktene til navngitte pasienter. Det er vanlig å gi produktene som dampinhalasjon ved vaporisator eller som te.

 

Siden cannabisbruk hos barn og unge er assosiert med skadelige kognitive og psykiske effekter bør all bruk av cannabis hos barn og unge unngås.

 

SativexR munnspray er et registrert legemiddel med like deler THC og CBD og indikasjonen er multippel sklerose (MS).

EpidolexR er et legemiddel med CBD som forventes godkjent i 2021 og indikasjonen vil være visse alvorlige epilepsisyndromer.

Referanser 

  1. Cath, D.C. et al. European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part I: Assessment. European Child and Adolescent Psychiatry 20, 155-171 (2011).
  2. Pringsheim, T. et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology 92, 896 (2019).
  3. Sandor, P. Chapter II; When do patients with Tourette Syndrome Require Treatment? . in Canadian Guidelines for the Evidence-Based Treatment of Tourette Syndrome (ed. Pringsheim, T.).
  4. Quezada, J. & Coffman, K.A. Current Approaches and New Developments in the Pharmacological Management of Tourette Syndrome. CNS Drugs 32, 33-45 (2018).
  5. Pringsheim, T. et al. Canadian guidelines for the evidence-based treatment of tic disorders: pharmacotherapy. Canadian Journal of Psychiatry - Revue Canadienne de Psychiatrie 57, 133-43 (2012).
  6. Roessner, V,. et al Pharmacological treatment of tic disorders and Tourette Syndrome. Neuropharmacology. 2013 May;68:143-9. doi: 10.1016.