Tannhelse

Mange tilstander forbundet med cerebral parese (CP) som f.eks. pust- og svelgevansker/dysfagi, ernæringsvansker, underernæring, sikling, gastrøsofageal refluks og bittavik (malokklusjon) påvirker munn- og tannhelse123.

Inflammatoriske forandringer i tannkjøtt og tilhørende blødninger forekommer oftere hos barn med CP, og knyttes til tannhygiene og orofacial dysfunksjon4.

Barn med CP har en større forekomst av karies i melketenner1. Risiko for karies beskrives også å øke med alder hos personer med CP5. Orofacial dysfunksjon, overfølsomhet i munnhulen og redusert kognitiv funksjon er faktorer som kan gjøre det vanskelig å opprettholde daglig munnhygiene. Dette samsvarer med funn om at gruppen med mest alvorlig nedsatt motorisk funksjon (GMFCS IV og V) viser høyere risiko for karies. Mest utbredt beskrives karies i de nedre bakre tennene, som ofte er vanskeligst å pusse. Det beskrives også høyere forekomst av karies hos personer med spastisk type CP3, forklart med generell tonusøkning som vanskeliggjør munnhygiene og tannbehandling.

Gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS) (Mage- og tarmfunksjon), som rapporteres med en prevalens fra 15-77 % hos barn og unge med CP og som hyppig forekommende i den voksne CP populasjonen, påvirker tannhelse og kan gi syreskader i emaljen.

Forekomst av bittavvik beskrives som betydelig høyere hos personer med CP sammenlignet med personer med typisk utvikling23. Bittavvik, som stort horisontalt overbitt og frontalt åpent bitt, påvirker oral funksjon og beskrives også å ha betydning for sosial aksept6.

Tanngnissing (bruxisme) rapporteres med en prevalens på 67 % blant personer med CP. Behandlingstiltak knyttet til tanngnissing ved neuromuskulær sykdom beskrives som begrenset7.

Hos barn med CP som har dårlig munnhelse finner man høyere forekomst av søvnforstyrrelser, inkludert obstruktiv søvnapne1.

Hovedanbefaling

• Tannhelse bør tematiseres i legekonsultasjoner hos personer med CP i aktuell aldersfase.
• Alle barn i Norge skal få innkalling til en 1. konsultasjon på lokal tannklinikk ved 3 års alder. Ved behov kan barnet henvises tidligere8.

Utvidet anbefaling

For oppfølging bør anbefalingene i den nasjonale veileder Tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år - Helsedirektoratet følges8:

• Veiledning om tannpuss og forebyggende tiltak bør gis på lokal tannklinikk. Ved behov sendes henvisning til tannlegespesialist. Behandlingsbehov hos barn og voksne bør unngås da behandling kan være utfordrende. Kontrollintervaller bør vurderes individuelt.
• Tannpuss to ganger daglig med fluortannkrem anbefales for å forebygge karies og tannkjøttproblemer18.
• Oralmotorisk vurdering anbefales ved behov.
• Det anbefales tidlig kartlegging av bittforhold og vurdering av behov for bittskinne ved tanngnissing og/eller ufrivillige kjevebevegelser som gir risiko for slitasjeforandringer på tennene (attrisjonsproblematikk)7.

Praktisk, slik kan anbefaling følges

Kommunikasjon, tilpasning og tilvenning er grunnleggende for å utvikle tillit og forebygge vegring eller tannbehandlingsangst. Forberedelse gjerne med støtte i visuelt materiale, kan bidra til å skape trygghet og forutsigbarhet. Teknikker for alternativ og supplerende kommunikasjon, som grafiske tegn/ bildestøtte er ofte nyttig.

Det anbefales hjelpemidler som spesialtilpassede puter slik at personen får mulighet til å sitte godt og være avslappet i en stilling som ikke forsterker eventuell spastisitet. Vurder bruk av muskelrelakserende legemidler, bitekloss/fingerbeskytter.

Lokal tannklinikk skal være behjelpelig med veiledning og forebyggende tiltak. Det kan være en fordel med tidlig screening av tannhelsen for å kunne iverksette forebyggende tiltak, f.eks kan refluks gi økt risiko for erosjonsskader og hypersensibilitet i/rundt munn kan gi problemer med tannpuss. Samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog kan være aktuelt for veiledning av kostrelaterte kariesforebyggende tiltak.

Vær oppmerksom på mulige bivirkninger av medisiner (nedsatt spyttproduksjon, overvekst av gingiva/tannkjøtt). I denne gruppen, hvor økt tonus gjør det vanskelig med oral hygiene, er det ekstra viktig (hvis mulig) å velge andre medikamenter enn de som gir munntørrhet og gingival overvekst. Ved hypoton muskulatur som kan ha innvirkning på bittutvikling og siklingsproblematikk vil tverrfaglig samarbeid med f.eks logoped være aktuelt.

Bittavvik kan gi økt skaderisiko på tennene og spisevansker. Forsinket tannfrembrudd kan forekomme, vurder henvisning til kjeveortoped.

Nasjonalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldne diagnoser (TAKO senteret) har informasjon om ulike oralmotoriske problemstillinger og hva som bør inngå i en oralmotorisk vurdering og stimulering9.

Personer med CP som mottar tjenester fra hjemmesykepleie eller bor på institusjon faller inn under gruppe C i det fylkeskommunale systemet, og har dermed tilbud om gratis tannbehandling. Personer som ikke har rett til vederlagsfri behandling i den offentlige tannhelsetjenesten må gå til privat tannlege, men kan ha rett til noe stønad fra Helfo etter stønadspunkt 14 i «rundskriv til folketrygdloven §5-6, § 5-6a og §5-25 – undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade»10. Punkt 14 gir rett til stønad til tannbehandling ved «sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne».

• Styrken på anbefalingen vurderes som sterk.
• Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste i målgruppen i de aller fleste situasjoner.
• Anbefalingen baserer seg på en nasjonal retningslinje8, to systematiske oversikter17 av høy metodisk kvalitet samt brukere og fagpersoners samlede kunnskap og erfaring.

I EtD-diskusjon med brukerrepresentanter uttrykkes det at fordelene ved hyppige forebyggende kontroller overgår ulempene ved sjeldne undersøkelser som gir økt risiko for mer behandlingskrevende tiltak som konsekvens. Tannlegeundersøkelser kan i seg selv være svært fysisk og psykisk krevende for personer med CP. Det kan være fysisk vanskelig å komme opp i og sitte komfortabelt i en lite tilpasset tannlegestol, samtidig som mange har negative erfaringer fra smertefulle undersøkelser og behandling. Det er potensielt store positive fysiske og psykiske effekter av forebyggende tannbehandling, og dette oppleves gjennomførbart da det også er rutine for den generelle barnebefolkningen. Fortsatt regelmessig innkalling til forebyggende tannbehandling i voksenlivet er viktig da mange med CP har utfordringer med å ivareta denne type egenomsorg, med omfattende behov for senere reparerende tannbehandling som mulig konsekvens.

I EtD-diskusjon med fagpersoner bekreftes nytten av hyppigere innkalling i den offentlige tannhelsetjenesten som et forebyggende tiltak. Det poengteres at tannpleiere kan gjøre individuelle vurderinger av innkallingsintervaller, som vil være relevant med tanke på kostander og ressursbruk. Ressursbruk knyttet til forebyggende tannbehandling vil være mindre enn ressursene knyttet til behandlingstiltak, som i mange tilfeller kan innebære bruk av sedasjon/narkose, hyppigst gjennomført i spesialisthelsetjenesten. Slik behandling kan i seg selv være både ressurskrevende og risikofylt.