Deformitet og sekvele etter ryggbrudd

Kirurgisk behandling av deformitet i ryggen har blitt vanlig. Større inngrep som tidligere ville ha blitt betraktet som umulige, utføres nå rutinemessig men det er fortsatt høy risiko for komplikajoner og revisjonskirurgi.

Ryggens form sett fra siden klassifiseres etter Roussouly (Figur 1 Klassifikasjon) og ryggkirurger vurderer sagittal balanse (Figur 2 Diagnostikk) etter målinger av bekkenparametere (rtg skolioseopptak). Gjenoppretting av pasientens fysiologiske sagittale balanse, har vist seg å ha størst betydning for å lindre ryggsmerter, heve livskvalitet, og redusere risikoen for mekaniske komplikasjoner etter lange fiksasjoner (Schwab et al 2010, Sebaaly et al 2019).

Barn og ungdom med skolioser, kyfoser, eller syndromer vurderes på Rikshospitalet. Likeledes ryggdeformiteter som skyldes nevrologisk eller muskulær sykdom (cerebral parese, ryggmargsbrokk, Duchenne, poliomyelitt).

På Ullevål, utreder og behandler vi i all hovedsak voksne med degenerative, post-traumatiske, post-infeksiøse og post-operative ryggdeformiteter. De vanligste er:

• Degenerativ (De novo) skoliose hos voksne
• Kyfose etter torakolumbal fraktur
• Proksimal overgangskyfose i tilslutning til tidligere kirurgisk fiksasjon av ryggen (PJK)

I stående stilling, vil en person innrette den lumbale lordosen og torakale kyfosen i forhold til hvordan sacrum er orientert i bekkenet (pelvic incidence). Strukturelle forandringer i ryggsøylen vil påvirke evnen til å stå. F eks vil tap av fysiologisk lumbal lordose kunne lede til kompensatoriske mekanismer som 1) økt retroversjon av bekkenet (halen mellom bena) 2) utrettet torakal kyfose og etterhvert 3) fleksjon i hofter og knær. Disse kompensatoriske mekanismene kan sammenliknes med å svømme uten å flyte og tolereres ikke godt. Pasientene vil rapportere:

• tiltakende ryggsmerter og problemer med å gå og stå utover dagen
• følelse av å falle forover

Deformiteter i ryggen kan også være assosiert med degenerative forandringer i facettledd og skiver og segmental skoliose (Cobbs vinkel >10 grader) som igjen vil kunne føre til sentral, lateral og foraminal stenose med hhv:

• spinal klaudikasjon og
• nerverotsmerter

Alle pasienter med deformitet i ryggsøylen skal utredes med stående lange røntgenbilder, rtg skolioseopptak. Dersom man på bakgrunn av anamnese, klinisk undersøkelse og rtg skolioseopptak utelukker operativ behandling, trengs det ikke ytterligere radiologisk utredning. Pasienter som vurderes for kirurgi, skal også utredes med CT og MR. Hos eldre, bør det gjøres en osteoporoseutredning inkludert bentetthetsmåling.

Rtg skolioseopptak PA frontalplan:

• Vurdere om hodet er sentrert over bekkenet
• Cobbs vinkel

Rtg skolioseopptak sidebilde (Figur 2):

• Sagittal balanse, Sagittal Vertical Axis (SVA)
• Torakal kyfose (normalt 30-45 grader), lumbal lordose er individuell og relatert til pelvic incidence (sacrums stilling i bekkenet)
• Pelvic incidence (PI), pelvic tilt (PT), sacral slope (SS), lumbar lordosis (LL),
  
• Kompensasjonsmekanismer
  
  • Eks utrettet torakal kyfose ved lumbal hypolordose
  • Retrovertert bekken (halen mellom bena)
  • Flekterte hofter og knær

Figur 2 Rtg skolioseopptak (sidebilde)

Preoperativ planlegging i Surgimap (R) v2.3.2.1. Pasient som tipper forover med meget høy SVA, opphevet lumbal lordose, retroversjon av bekken og opphevet torakal kyfose.

Se Figur 1 for Roussoulys klassifikasjon av ryggens former betraktet i mediansagittalplanet.

Figur 1 Roussoulys klassifikasjon av ryggens former

Type 1 og 2 har lavere pelvic incidence (sacrum står mer vertikalt i bekkenet) enn Type 3 og 4.

Kirurgisk behandling av rigide deformiteter i ryggsøylen involverer osteotomier på flere nivåer, og fusjon av deler av ryggen med autologt (eget) eller allogent beintransplantat (bankbein) samt fiksasjon med pedikkelskruer og ofte > 2 stag. Skiveimplantat (bur) og dekompresjon for å adressere hhv fremre stabilitet og nerverotsmerte eller spinal klaudikasjon. Osteotomiene graderes etter teknisk vanskelighetsgrad og hvor invasiv prosedyren er og spenner fra enkle fascettektomier, til Pedikkel-Substraksjons-Osteotomi (PSO, kile) til korpektomi (Uribe et al 2018).

Det er påregnelig at pasienter med ryggdeformitet som opereres med osteotomier og lang fiksasjon vil være i behov av å forlenge fiksasjonen. Man skal derfor ha lav terskel for å ta inn disse pasientene til ekstra kontroll.

Pasientene kontrolleres med stående røntgen av fiksert avsnitt av ryggen etter 3-6 og, 12 mnd, og etter 2 år.

Komplikasjoner etter kompleks deformitetskirurgi er vanlige, selv for erfarne ryggkirurger.

Alvorlige komplikasjoner

• Betydelig blodtap (påregnelig med 1.5 liter)
• Dyp infeksjon
• Duraskade / lekkasje av CSF
• Permanent eller midlertidig skade av nerverøtter eller ryggmarg
• Implantatsvikt og brekkasje (PJK og distal løsning)
• DVT med affeksjon av hjerte/ lunger/ hjerne
• Pseudoartrose

Disse komplikasjoner må formidles til pasientene, ikke for å skremme men for å forberede. Omlag halvparten kan behøve en reoperasjon det første postoperative året.