Hirsutisme

Hirsutisme er økt terminal hårvekst med mannlig vekstmønster og ses hos 5-15 % av kvinner. Hyperandrogenisme er årsaken i over 80 % av tilfellene.

Det finnes tre typer hår:

• Lanugo: fint dunhår hos foster som også kan ses ved anorexia nervosa.
• Vellus: tynt, under 2 mm hår uten pigment som kommer i barnealder over hele kroppen.
• Terminal: grovere, over 5 mm, og pigmentert hår på hodet, ansiktet, underarmer og i pubesregionen. Hos menn også på trunkus og ekstremiteter.

Hver hårfollikkel har en syklus som deles i tre faser: anagen (vekstfase), katagen (overgangsfase) når veksten stopper, og telogen (hvilefase) som ender med tap av hår. Kjønnsbehåring er androgenavhengig, men det er ingen god korrelasjon mellom hirsutismeskår og androgennivå. Varierende 5-alfa-reduktase aktivitet og ulik sensitivitet for androgener i hårfolliklene kan delvis forklare dette. Androgener forkorter den anagene fasen for hår på hodet og forlenger den for kroppshår. Den anagene fasen til ansiktshår er vanligvis rundt 4 måneder. På grunn av lang hårvekstsyklus tar det ca. 6 måneder for å merke endringer etter en intervensjon og ca. 12 måneder for å kunne se dens maksimale effekt.

• Polycystisk ovariesyndrom (PCOS, 70-80 %). Overvekt og insulinresistens kan være medvirkende faktorer.
• Idiopatisk hyperandrogenisme (15 %) - forhøyede androgener, regelmessig menstruasjon, normale ovarier på ultralyd og ingen andre årsaker til hirsutisme.
• Idiopatisk hirsutisme (5-20 %, ca. 50 % med lettgradig hirsutisme) - ikke forhøyede androgener, regelmessig menstruasjon, normale ovarier på ultralyd og ingen andre årsaker til hirsutisme.
• Ikke-klassisk kongenital adrenal hyperplasi (4 %)
• Androgenproduserende tumor (0,2 %, hvorav halvparten er maligne) – p-testosteron mer enn to ganger øvre referanseområde og/eller meget høy DHEAS, rask tilkommet hirsutisme og virilisering.
• Iatrogen hirsutisme (ukjent prevalens)
  • Eksogene androgener, anabole steroider
  • Ciklosporin (svært vanlig, ≥1/10)
  • Glukokortikoider, spesielt deksametason (vanlig, ≥1/100 til <1/10)

Akromegali, Cushings syndrom, Hyperprolaktinemi, Hypo- og Hypertyreose kan gi hirsutisme (sjeldent).

Anamnese

• Hirsutisme i familien
• Symptomvarighet
  • Benigne årsaker kan være arvelig, debuterer som regel rundt pubertetsalder, progredierer langsomt og gir sjelden andre tegn til virilisering (akne, mannlig hårtap, økt muskelmasse, dypere stemme, forstørret klitoris).
  • En rask utvikling, sen debut, sykdomsprogresjon til tross for behandling, eller tegn til virilisering gir mistanke om androgen-produserende tumor.
• Menstruasjonsforstyrrelse
• Legemidler (se under årsaker)
• Hva er gjort for å fjerne hår?

Undersøkelse

• Ferriman-Gallwey-skåringsystem for diagnose og gradering.
• Se etter tegn på annen spesifikk årsak (akromegali, Cushings syndrom, hypo- eller hypertyreose).
• Palpabel tumor i abdomen?
• Ha lav terskel for å henvise til gynekolog.

Bruk Ferriman-Gallwey-skåringsystem (hirsutisme-skår) for gradering. Behåring i 9 områder graderes fra 0-4 hos kvinner i fertil alder. Hirsutisme er definert avhengig av rase og etnisitet: Amerikanske og britiske hvite eller mørke kvinner ≥ 8; kvinner fra middelhavsområdet, latinamerikanske og fra Midtøsten ≥ 9; søramerikanske ≥ 6; og asiatiske kvinner ≥ 2. Generelt er verdier opptil 15 definert som lett hirsutisme, 15-25 moderat og over 25 alvorlig hirsutisme.

Målet med utredningen er å utelukke alvorlig bakenforliggende årsak og å finne rett behandling. Hos kvinner med lett hirsutisme, regelmessig menstruasjon, normalt testosteron og fri testosteron indeks, er ytterligere utredning ikke nødvendig.

Blodprøver

Hb, natrium, kalium, kreatinin, ALAT, HbA1c, glukose, C-peptid, testosteron, SHBG, fri testosteron indeks, androstendion, østradiol, progesteron, LH, FSH, DHEAS, 17-OH-progesteron, ev. ACTH, kortisol, TSH, fritt T4, veksthormon og IGF-1.

Blodprøver bør tas fastende om morgenen og i follikkelfase dersom regelmessig menstruasjon. Fri testosteron indeks er det beste og klinisk mest sensitive markør for hyperandrogenisme hos kvinner. Testosteron bør måles med LC-MS-MS metode.

Ved mistanke om androgenproduserende tumor (høyt testosteron ( > 5 nmol/L) eller DHEAS) gjøres CT-binyrer og/eller ultralyd ovarier. Ved økt 17-OH-progesteron mistenkes kongenital adrenal hyperplasi.

Differensialdiagnose

Hypertrikose er generalisert økt hårvekst med vellushår, uavhengig av androgener.

Ved overvekt og insulinresistens er livsstilsendring med vektnedgang viktig. Ved plagsom hirsutisme tross mekanisk hårfjerning (barbering, napping, voksing) anbefales medikamentell behandling. Destruksjon av hårsekkene med laser eller elektrolyse kan også forsøkes. Hos pasienter fra Midtøsten og Sør-Europa kan laserbehandling føre til paradoksal hårvekst (økt risiko opptil 10 %) spesielt i ansikt og nakkeregion, og de bør derfor anbefales elektrolyse. Laser virker dårlig på lyst/blondt hår. Laserbehandling kan medføre skade i huden. Både laser og elektrolysebehandling kan være smertefull. Helfo dekker delvis utgiftene til elektrolysebehandling i ansiktet ved å motta en legeerklæring. Vilkåret er hirsutisme i ansiktet og psykiske plager som følge av dette. Egenandel er 1927 kroner (per 2020), og Helfo dekker 90 % av utgiftene som overstiger dette beløpet. Utgifter til laserbehandling dekkes ikke. Vurder i tillegg medikamentell behandling for å minimere gjenvekst av hår.

Medikamentell behandling

Effekt av medikamenter kan først bedømmes etter minst 6 måneders behandling. Optimal effekt ses etter 12-24 måneder. Medikamentell behandling bør ikke igangsettes hos gravide eller ved aktivt barneønske.

• P-piller bør være 1.valget dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. P-piller som inneholder anti-androgener (desogestrel, drospirenon) eller kombinasjons av østrogen og cyproteron (Diane),er mye brukt på denne indikasjon. Disse medikamentene gir økt risiko for venetrombose, og det er ikke dokumentert at de har bedre effekt på hirsutismen enn andre p-piller. Ved høyere risiko for venetrombose (overvekt, røyking, over 39 år osv.) bør det gis en p-pille med lavest effektive dose etinyløstradiol (vanligvis 20 µg) kombinert levonorgestrel: Almina, Loette, Microgynon, Mirabella eller Oralcon. De to førstnevnte inneholder lavest dose etinyløstradiol (20 µg) og levonorgestrel (100 µg). Risiko for blodpropp med alle disse preparatene er 5-7 per 10 000 kvinner per år.
• Antiandrogener Antiandrogener kan gi en additiv effekt sammen med p-piller, men skal ikke brukes i monoterapi uten sikker prevensjon fordi de er teratogene. Forslag til dosering: Spironolakton tabl. (50-100 mg x 2 per dag), finasterid tabl. (2,5-5 mg x 1) eller dutasterid tabl. (0,5 mg x 1). Kontroller natrium, kalium, kreatinin og leverenzymer i blodprøve ved oppstart, etter to uker og deretter årlig eller ved doseøkning av spironolakton.
• Glukokortikoider er effektive mot hirsutisme ved CAH, men ved ikke-klassisk CAH bør en bruke p-piller ev. sammen med antiandrogener.
• Eflornitin (Vaniqa) krem påsmøres affisert området to ganger daglig med minst 8 times mellomrom. Effekt kan ses etter 6-8 uker. Kan kombineres med annen medikamentell behandling.