Journaler og epikrise

Førstedagsnotat

Skal alltid skrives av visittgående lege dagen etter innleggelsen. Bruk gjerne frasekode J_Førstedagsnotat. Stikkord: Førstedagsnotat. Kort anamnese og problemstilling med status, vurdering, igangsatte tiltak og planlagt utredning/behandling. Skal avsluttes med tentativ diagnose i tekst og sette inn diagnose-koder i DIPS tilsvarende.

Kontroller at det er gjort legemiddelsamstemming; se egen nivå 1 prosedyre i eHåndbok.

Dagnotat

Kortfattet status om aktuelle prøvesvar, undersøkelsesresultater, vurderinger og endret plan for utredning og behandling ved behov, i noen tilfeller daglig. Ved langtidsopphold minimum et notat ukentlig, - ellers ved viktige hendelser/endringer. Dokumenttypen Resyme med tilhørende frase (Frasekode J_Resyme sengepost) kan brukes hos kompliserte pas / langliggere.

Oppskrift på bruk av fraser:

Opprett dokumentet

F8 eller «Sett inn/ Frase». Søk på frasekode (eller deler av denne) eller stikkord (se over)

Hvis du kan frasekoden kan du skrive denne eller begynnelsen av den rett i dokumentet og trykke F8

Morsnotat

Skal alltid føres ved syning av den døde. Etter vurdering kan det rekvireres obduksjon som krever informasjon og tillatelse fra pårørende. Legerklæring om dødsfall fylles ut elektronisk via lenke i DIPS, skrives ut og legges til postsekretær for scanning.

Diagnose

Se under Diagnosekoding, Legg inn endelige diagnoser før epikrise-dokumentet opprettes

I DIPS kommer dokumentet epikrise med en oppsatt disposisjon. Det anbefales en skjønnsmessig vurdering av hvilke avsnitt som skal tas med, men noen avsnitt er obligatoriske:

Sosialt og tidligere sykdommer

Skjønnsmessig utvalg av relevante opplysninger

Aktuelt

Avsnittet starter med innleggelsesårsak, og aktuelt sykdomsforløp,

Funn og undersøkelsesresultater

Referèr de viktigste funn fra Status presens i innleggelsesjournal. Referèr viktige laboratoriefunn (biokjemi, mikrobiologi og annet), billeddiagnostikk, og andre undersøkelser som har relevans for diagnostikk og behandling av pasienten. Også en del viktige normale funn kan ha betydning.

Vurdering, forløp og behandling

Gi en vurdering av tilstanden, begrunn diagnose, beskriv forløpet av sykdommen, biokjemiske endringer. Gi begrunnelse for start av terapi og foreløpig effekt av denne. Angi evt dato for seponering av antibiotika. Angi hvor pasienten ble utskrevet til (hjemmet, sykehjem, annen institusjon etc.)

Legemidler ved utskriving

Følg prosedyre for legemiddelsamstemming. Angi fullstendig medikamentliste med endringer. Se egen prosedyre i ehåndbok for endringer hos pasienter med multidose. .

Videre oppfølging

Gjør kort rede for hvem og hvordan pas skal følges opp.

Er det flere momenter / problemstillinger, kan en punktvis oppsummering (f.eks. nummerert) være mest instruktiv for mottagende lege.

Epikrisen skal alltid kontrasigneres av ansvarlig overlege.