Journaler og epikrise

Førstedagsnotat

Skal alltid dikteres av visittgående lege dagen etter innleggelsen. Kort anamnese og problemstilling med status, vurdering, igangsatte tiltak og planlagt utredning/behandling. Skal avsluttes med tentativ diagnose i tekst og sette inn diagnose-koder i DIPS tilsvarende. I DIPS finnes frase. Frasekode: J_Førstedagsnotat. Stikkord: Førstedagsnotat

Dagnotat

Skal skje minimum en gang hver uke ved langtidsopphold, - ellers ved «major events», prosedyrer, endring av terapi, endring av vurdering. Dokumenttypen Resyme brukes hos kompliserte pas / langliggere. Ett dokument følger pas under opphold og kan brukes av flere leger. Godkjenn dokumentet daglig. Ny lege kan sende dokument til seg selv ved å høyreklikke på dokumentet og deretter velge «ny versjon» og fortsette å skrive. Bruk frase. Frasekode J_Resyme sengepost. Stikkord: Resyme. Fortløpende innliming av prøvesvar. Fortløpende kliniske poenger og vurderinger- punktvis. Signere.

Oppskrift på bruk av fraser:

Opprett dokumentet

F8 eller «Sett inn/ Frase». Søk på frasekode (eller deler av denne) eller stikkord (se over)

Hvis du kan frasekoden kan du skrive denne eller begynnelsen av den rett i dokumentet og trykke F8

Morsnotat

Skal alltid føres ved syning av den døde. Etter vurdering kan det rekvireres obduksjon som krever informasjon og tillatelse fra pårørende.

Diagnose

Se under Diagnosekoding, Legg inn endelige diagnoser før epikrise-dokumentet opprettes

I DIPS kommer dokumentet epikrise med en oppsatt disposisjon. Det anbefales en skjønnsmessig vurdering av hvilke avsnitt som skal tas med, men noen avsnitt er obligatoriske:

Tidligere sykdommer

Skjønnsmessig utvalg av relevante opplysninger

Aktuelt

Avsnittet starter med innleggelsesårsak, og aktuelt sykdomsforløp,

Funn og undersøkelsesresultater

Referèr de viktigste funn fra Status presens i innleggelsesjournal. Referèr fra lab. undersøkelser, rtg./billed undersøkelser, mikrobiologiske undersøkelser etc. som har relevans for diagnostikk og behandling av pasienten. Også en del viktige normale funn kan ha betydning.

Vurdering, forløp og behandling

Gi en vurdering av tilstanden, begrunn diagnose, beskriv forløpet av sykdommen, endring i inflammasjonsparametre etc. Gi begrunnelse for start av terapi og foreløpig effekt av denne. Redegjør for hvor pasienten ble utskrevet til (hjemmet, sykehjem, annen institusjon etc.)

Legemidler ved utskriving

Fullstendig medikamentliste. Viktig å sjekke doseringen, og angi evt dato for seponering av antibiotika etc.

Videre oppfølging

Gjør kort rede for hvem og hvordan pas skal følges opp.

Er det flere momenter / problemstillinger, kan en punktvis oppsummering (f.eks. nummerert) være mest instruktiv for mottagende lege.

Epikrisen skal alltid kontrasigneres av ansvarlig overlege.