Humerusfraktur - Suprakondylær

Hevelse og feilstilling. Hyppigst forekommende i 5 -til 7-årsalderen. Viktig å skille fra epikondylfrakturer da disse involverer fysen. Kontroller sirkulasjonen (håndtemperatur, mikrosirkulasjon, puls i a. radialis og eventuelt ulnaris) og sensibilitet/motorikk i fingrene før og etter behandling.

Rtg. front/side, ev. motsatt hvis det er usikkerhet om det fraktur.

CT brukes ved komplekse frakturmønstre.

Full nevrologsik status dokumenteres preoperativt. (Man kan spørre barna om de kan Stein, saks, papir)

Ekstensjonsfrakturer (insidens 90-95%)

Hyperekstensjonstraume. Periost rupturerer på ventralsiden og det distale fragment dislokeres dorsalt.

Fleksjonsfrakturer (insidens 1-5%)

Dorsalt traume/ direkte traume mot flektert albue. Periost ruptureres på dorsalsiden og det distale fragmentet dislokeres ventralt. Fleksjonsfrakturer er ofte instabile, derfor er det lav terskel for operativ behandling.

Gartlands inndeling

Nerveskade

Insidens 10-20%. Vanligste nerveskade er n. interosseus anterior (motorisk gren til flexor digitorum profundus 2 fra n. medianus). Nervefunksjonen skal alltid vurderes og dokumenteres.

Vaskulær skade

Insidens 2-10%. Sirkulasjonsstatus bedømmes primært ved bedømmelse av puls og kapillærfylling i negleseng.

• Type I frakturer: Behandles (uten reposisjon) med dorsal gipslaske med albuen i 90° fleksjon og nøytral rotasjon i 4 uker. Unntaket er frakturer med betydelig varusimpaksjon, som må reponeres og pinnes.
• Type II frakturer: Dersom capitellum er bak fremre kortikale linje i sideplan gjøres lukket reposisjon og pinning i narkose. Dersom det er indikasjon for å reponere frakturen, er det også indikasjon for å pinne.
• Type III frakturer: Ofte instabile frakturer som krever lukket reposisjon og pinning. Ved riktig reponeringsteknikk er det sjelden behov for åpen tilgang.

Akseptabel dislokasjon

• Sideplan: Fremre kortikale linje skal krysse capitellum. (Normal kondyl-diafysevinkel på 40°, se figur)
• Frontplan: Varusfeilstilling < 10º (Baumannsvinkel normalt 75-80°), ad latus < 1 cm.
• Rotasjonsfeilstilling: < 20º Vanskelig å vurdere. Beste indikator er kaliberforskjell mellom distale og proksimale fragment.

Gipsimmobilisering

• 90º fleksjon for Gartland 1. Vurdér graden av stabilitet ved fleksjonsgrad i gipsen for de opererte frakturene. Husk at hyperfleksjon er assosiert med øket forekomst av iskemi og losjesyndrom. N. ulnaris kan hos små barn relativt lett lukseres anteriort og kan gi irritasjon mot pinne(r). Kontroller alltid puls i a. radialis etter gipsing.

Operasjonsmetode

Reposisjonmanøver: Avhenger noe av frakturtype. Alle starter med drag i lengderetning i noen minutter. Deretter korreksjon valgus og rotasjon. Er frakturen i tillegg dislokert medialt eller lateralt gjør man så pronasjon ved medialt dislokerte og supinasjon for lateralt dislokerte. Til slutt hyperflekteres (eller ekstenderes avh. av fleksjontype) albuen. Ved tilfredsstillende reposisjon pinnes frakturen. Ved utilfredsstillende stilling gjøres åpen reposisjon gjennom lateralt og medialt snitt, men ved samtidig vaskulære utfall, bør man gjøre anteromedial tilgang sammen med karkirurg. Mekanisk er to kryssende Kirschnerpinner (1,6 mm) fra medialt og lateralt mest stabilt, men klinisk er det ikke vist noen forskjell med to radiale pinner. Gjøres det krysspinning, pinnes det fra lateralt med flektert albue, som deretter ekstenderes til ca 120 grader og man pinner så fra medialt med innsyn til ben. NB! Etter reposisjon og pinning kontrolleres sirkulasjon og nervefunksjon!

Normal kondyl-diafysevinkel på 40°

Nedsatt sirkulasjon i hånden forekommer hos 2-10%. Ved kald, blek, pulsløs hånd: Karkirurg tilkalles og barnet tas til operasjonsstuen. Det er ikke indisert med radiologisk diagnostikk på forhånd. Man grovreponerer bruddet. Ved fortsatt utilfredsstillende status, gjøres kareksplorasjon via fremre tilgang, men karspasme kan gjøre at sirkulasjonen tar seg opp først 15-20 minutter etter reposisjon. Skade av n. medianus er hyppigere forekommende når det samtidig foreligger karskade. Ved rosa, pulsløs hånd skal også bruddet reponeres raskt, men kareksplorasjon er sannsynligvis ikke nødvendig. Sirkulasjonen skal nøye overvåkes også postoperativt. De fleste preoperative nerveskader skyldes nevropraksi som går i remisjon etter noen måneder.

• Nerveskader: Nyoppståtte, sikre, postoperative utfall skal eksploreres. Kontakt barneortoped. Nevropraksi går tilbake i løpet av måneder.
• Malunion
• Losjesyndrom: Behandles som for voksne. Volar fasciotomi gjøres først, og deretter peroperativ måling av dorsal og laterale losje.
• Myositis ossificans
• Avaskulær nekrose trochlea
• Nonunion

Konservativ behandling

• Gipsimmobilisering i 3-5 uker, avhenging av barnets alder. Rtg. kontroll etter en uke. Fjerning av gips etter 4 uker uten rtg.

Operativ behandling

• 1 uke: Rtg og klinisk kontroll på poliklinikken.
• 2 uker: Rtg og klinisk kontroll ved instabile/knusningsskader.
• 4-5 uker: Kontroll med pinnefjerning på behandlingsrommet: Har tar man vanligvis ikke rtg.
• Pasienter må meldes i DIPS. TEAM: ANEKABUL, kun tirsdager. Pasientene skal møte fastene.
• 3 mnd: Funksjonskontroll uten rtg. og videre ved nevrologiske utfall.
• Ved karskade legger karkirurgene opp et eget kontrollopplegg inkludert eventuell antitrobotisk behandling noen uker.
• Det er relativt sjelden behov for fysioterapi etter frakturtilheling, men dette kan institueres ved 2-måneders kontrollen hvis hånden ikke kommer til munnen og/eller hvis det er 30 graders ekstensjonsdefisitt eller mer. Hvis det er synlig akseavvik, settes det opp ktr. etter ca. et år.