Kompartmentsyndrom - akutt

Andre relevante kapitler

• Kompartmentsyndrom hos Barn
• Crush syndrom

Diverse

• Alle leggbrudd skal ha trykkmåler i mottak, og ved avsluttet osteosyntese
• Tidlige tegn (hoven legg, sterke smerer, smerteprovokasjon ved passiv muskelstrekk) - legg trykkmåler
• Sene tegn (nedsatt sensibilitet eller kraft) er indikasjon for fasciotomi
• Alle osteotomier på fibula skaft skal ha trykkmåler på operasjonsstuen
• Trykkmåler skal ligge maks 5 cm fra område med antatt høyest trykk (bruddet), men unngå om mulig bruddhematomet. Bruk i utgangspunktet referanselosjen, men om klinikken peker sterkt mot annen losje skal trykkmåler legges der.
• ∆P= Diastolisk systemtrykk-Losjetrykk. Asymptomatisk pasient/tidlige tegn: Fasciotomer dersom ∆P< 30 mmHg i to timer eller mer.
• Fyll ut OBS-skjema for trykkmåling når måleren legges inn
• Fjern trykkmåleren hvis du ikke stoler på den. Fjern den alltid hvis den har ligget 48 timer, legg evt ny om det fortsatt er risiko.
• Klinikken er vigtigst, ikke la trykkmåler forhindre fasciotomi når klinikken gir indikasjonen.
• Når indikasjonen er gitt bør pasienten fasciotomeres innen 1 time

Akutt losjesyndrom er en tilstand der blødning/ødem i en muskellosje, eller ytre kompresjon, gir øket trykk i losjen og dermed også i venesystemet: redusert arteriovenøs trykkforskjell gir redusert perfusjon og nedsatt vevsoksygenering til muskler og nerver. Blodtrykket i terminale arterioler tilsvarer diastolisk systemtrykk, og perfusjonen lokalt i losjen minsker ettersom losjetrykket nærmer seg diastolisk trykk. Så lenge losjetrykket er lavere enn systolisk trykk vil det finnes sirkulasjon og pulser distalt for affiserte losjer.

Med stigende losjetrykk øker iskemi i muskler og nerver. Iskemi forsterker ødem, som ytterligere øker losjetrykket og reduserer vevsoksygeneringen. Dette blir en ond sirkel som først gir reversible funksjonsutfall, og etter hvert irreversible nekroser. Stiger losjetrykket til over systolisk trykk vil også vev distalt for affisert losje miste sirkulasjonen.

Losjesyndrom påvises oftest 12-36 timer etter skade/kirurgi, men ved komplisert forløp med krevende transport/gjentatt kirurg/langvarig intensivbehandling kan det komme flere dager etter den opprinnelige skaden.

Årsak: Traume, og særlig brudd i tibia (skaft og platå, sjeldnere pilon) er den dominerende årsaken. Akutt losjesyndrom sees også etter mange andre tilstander, som kirurgisk leiring (well leg compartment), karskade inkl intervensjonsradiologi, aortaavklemning/REBOA, brannskade, bittskade, fysisk anstrengelse, infeksjon, antikoagulasjon/hemofili, stram gips/bandasje, lokal cytostatika (Isolated Limb Perfusion), scopiske prosedyrer, DVT.

Risikofaktorer: Høyenergi traume, åpen fraktur, unge person, muskuløse, overvæsket pasient. Fotballskade er viktig årsak til losjesyndrom. Epidural/perifer blokade og PCA (Patient Controlled Analgesia) gjør observasjonen vanskeligere - selv om iskemiskmerten kan bryte gjennom slik smertelindring blir den nevrologiske observasjonen (parestesi, føletap, kraftsvekkelse) vanskelig å tolke.

Systemeffekter: Muskelnekrosen frisetter proteiner (myoglobin, CK) som gir nyresvikt. Ødelagt muskel slipper også ut kalium som kan gi arrytmi og hjertestans Utslippet fra dødt vev kan gi SIRS-reaksjon med hypotensjon/sjokk.

Undersøkelse:

Bruk observasjonsskjema for akutt losjesyndrom:

• Tidlige tegn: Smerte utover hva som forventes, smerteøkning ved passiv muskelstrekk i affisert losje (fleksjon/ekstensjon i ankel og tær), hoven/spent losje, parestesier.
• Senere tegn: Kraftsvikt, hyposensibilitet.
• Svært sene tegn: Komplett bortfall sensibilitet/kraft, kontraktur/rigor, avbleket hud, distalt pulsbortfall
• ∆P= Diastolisk systemtrykk-Losjetrykk
• Serum CK, myoglobin, elektrolytter, evt koagulasonsstatus (INR, Fibrinogen, Trc, aPTT)

Barn er vanskelige å undersøke og kommer ofte sent til fasciotomi– her er analgetikabehov, engstelse og uro viktigste tegn (three A’s: Analgesics, Anxiety, Agitation).

For å lindre hevelse og forebygge akutt losjesyndrom kan man elevere leggen til hjertehøyde (høyere enn det minsker perfusjonstrykket). Avlast tykkleggen – hvis pasienten har eksfiks kan benet henges opp etter den, men ikke for høyt, og unngå hyperekstensjon i kneet.

Ved sene tegn (se over) på losjesyndrom/situasjon i forverring skal det gjøres fasciotomi. Trykkmåling kan da gjøres på operasjonsstuen for dokumentasjon, men skal ikke brukes til å avkrefte fasciotomibehov da det forekommer falsk negative trykkmålinger.

Ved svake/tidlige tegn, og ved risikopasienter, gjøres trykkmåling. Normalt losjetrykk er < 10 mmHg.

Trykkmåler skal ligge maks 5 cm fra område med antatt høyest trykk (bruddet), men unngå om mulig bruddhematomet. Trykket er lavere fascienært, og proben søkes lagt sentralt i losjens tverrsnitt.

Bruk i utgangspunktet referanselosjen, men om klinikken peker sterkt mot annen losje skal trykkmåler legges der.

Delta P=ДP=∆P= Diastolisk systemtrykk-Losjetrykk. Asymptomatisk pasient/tidlige tegn fasciotomeres dersom ∆P< 30 mmHg i to timer eller mer.

En pasient som kommer inn på operasjonsstuen med losjesyndrom skal fasciotomeres før osteosyntese. En pasient som kommer inn med fredelige losjer men gjennom operasjonen utvikler mistanke om losjesyndrom bør observeres 1-2 timer postoperativt før man bestemmer fasciotomi (trykket faller vanligvis etter avsluttet kirurgi).

Presisjonen er usikker for trykkmåler som har ligget lenge, og vi fjerner trykkmåler senest 48 timer etter innleggelse. Om det fortsatt er risiko for losjesyndrom skal man legge inn ny trykkmåler.

I mangel på spesifikk kunnskap er det rimelig å bruke klinikk, og ∆P< 30 mm Hg i to timer eller mer, også for losjer andre steder enn på leggen.

Trykkmåler skal alltid legges inn når man tar i mot pasienter med leggbrudd, og alltid ved osteotomier som inkluderer fibula skaft. Trykkmåler legges også inn hos pasienter med øket risiko for akutt losjesyndrom, og hos pasienter med tidlige tegn.

Indikasjoner for kirurgi

• Levende muskel/nervevev er truet av oksygenmangel pga lavt ∆P – standard indikasjon for fasciotomi. Det bør gå maks 1 time fra indikasjonen stilles til kirurgi start, konferer med teamleder 833 dersom ortoteam er opptatt.
• Losjetrykket nærmer seg systolisk trykk og klemmer av gjennomgående arterier som gir bortfall av distale pulser og perfusjon (kald fot) – indikasjon for fasciotomi. Man kan kanskje berge foten, men ved så høyt losjetrykk vil gjerne mye losje-muskulatur ha nekrotisert og det er risiko for amputasjon. Tilsvarende vil isjiasjutfall være indikasjon for gluteal fasciotomi uavhengig av om muskelen lokalt antas å være reddbar.
• Pasienten er SIRS-preget og i progredierende sjokk. Man må da gjøre full nekrosefjerning - ved fasciotomi, eller ved amputasjon.

CK > 5000 U/L behandles med forsert diurese/dialyse. Nyresvikten er oftest reversibel og sjelden alene grunn til å operere. Noen forfattere angir likevel at vedvarende høy CK og myoglobinuri taler for fasciotomi ved lokaliserte losjeforandringer.

Kirurgisk teknikk

Ved fasciotomi skal det være full lengde på åpning i hud og fascie. Tenk på evt senere osteosyntese, og tilpass om mulig fasciotomisnittene. Hvor aggressivt man debriderer tvilsomt vev avhenger av pasientens tilstand: en frisk, stabil pasient med single skade tåler at man bare fjerner åpenbart dødt, og lar tvilsomt bli i påvente av demarkering – obs kort tid til neste sårskift! Hos barn ser muskulaturen ut til å hente seg inn i større grad, og man bør vurdere konservativ reseksjon ved første kirurgi. En syk, multitraumatisert pasienten med SIRS som trenger trykkstøtte må ha radikal reseksjon der alt dødt og tvilsomt vev fjernes, evt ved amputasjon. Ved radikal reseksjon tilstrebes frie render, dvs friskt vev på begge sider av kniven.

Viabiliteten bedømmes ved

• Farge – friskt vev er rødt, gult eller hvitt
• Kontraktilitet – kontraksjon ved diatermi eller mekanisk stimulering, evt nervestimulator
• Konsistens – Skadet muskelvev smuldrer mellom fingrene eller under periostløser/skarp skje
• Blødning – Arterieblødning godt tegn. Det kan sive mørkt venøst også fra dødt vev. Thromboserte vener indikerer skade.
• Lukt – vond lukt tyder på infeksjon

Legg: Fire losjer: fremre, laterale, sam overflatiske og dype bakre. Referanselosje: fremre losje. To incisjoner, dekomprimer alle fire losjer. Fremre hudbro/periost har tendens til å trekke seg sammen og etterlate naken tibia som tørker ut – viktig med tilstrekkelig margin til tibia.

Laterale hudsnitt midtveis mellom fibula og fremre tibiakant. Legg tverrsnitt i muskelfascien, finn septum mellom fremre og laterale losje og gjør separate langsgående incisjoner i fremre og i laterale losje. N peroneus superficialis kommer opp gjennom muskelfascien i laterale losje i nedre halvdel - i snitt 12 cm over ankelleddet. Verifiser fremre losje ved å palpere tibias lateralflate, verifiser laterale losje ved å palpere posterloaterale kant på fibula. Det er beskrevet ankelnært losjesyndrom under ekstensorretinakelet – er det høyt trykk her må også retinakelet åpnes.

Mediale hudsnitt fingerbredd bak tibiakanten. Bevar om mulig n saphenus som følger venen. Incider overflatiske fascie 1-2 cm fra tibia. Skyv muskel bakover, avdekk dype fascie som incideres 1 cm fra tibia. Skyv dype muskel mot lateralt og verifiser dype losje ved å palpere tibias bakflate.

Lår: Tre losjer: fremre, bakre og mediale. Referanselosje: Fremre losje. Lateralt snitt i linjen trokanter major til laterale femurepikondyl, kan forbindes med laterale leggsnitt, og med Kocher-Langenbeck. Åpne tractus og vastus-lateralis-fascien. Løft vastus fremover og eksponer septum mot hamstring, insider septum i hele lengden. Legg septumincisjonen i god avstand fra linea aspera for å unngå perforantene. Dette senker ofte trykket i mediale losje. Den kan nå trykkmåles, om ∆P< 30 mm Hg vurderes å åpne denne i medial incisjon.

Glutealt: Tre losjer: gluteus maximus, medius/minimus og tensor fasciae latae. Referanselosje: Gluteus medius. Kocher-Langenbeck snitt, kan forbindes med lateral tilgang på låret. Åpne til gluteus maximus, til medius/minimus og evt anteriort til tensor fasciae latae.

Underarm: Fire losjer: volart overflatisk og dyp, dorsalt, samt «mobile wad of Henry» (brachioradialis, extensor carpi radialis longus/brevis). Referanselosje: Volare overflatiske. Volart snitt konveks mot radialt, kan forlenges til mediale overarm og til carpaltunnel. Åpne fascien fra proksimalt inkludert lacertus fibrosus, til håndleddet inkludert carpaltunnellen. Finn intervallet mellom flexor carpi ulnaris og flexor digitorum superficialis i midten/distale halvdel av underarmen. Gjennom intervallet kommer du ned på flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus og pronator quadratus, og fasciene deres åpnes. Volar dekompresjon senker ofte trykket i de øvrige losjene. Mål evt trykket i ekstensorgruppen. Om ∆P< 30 mm Hg vurderes dekompresjon med dorsalt snitt som gir tilgang til ekstenorgruppen, mobile wad og anconeus.

Overarm: To losjer: fremre og bakre. Referanselosje: fremre kosje. Medialt snitt som kan kombineres med det volare snittet på underarmen. Finn a+v brachialis med n medianus. N ulnaris går bak septum i nedre halvdel. Åpne til fremre og bakre muskelgruppe, evt resesser septum. Alternativt kan man gjøre fasciotomi i lateral tilgang, f eks for samtidig osteosyntese på humerus. Evt deltopectoralt snitt for deltoidmuskelen.

Hånd: Multiple losjer. Referanselosje: Interosseuslosje. Konferer håndkirurg. Åpne affiserte losjer, det er ikke alltid nødvendig å åpne alle losjene. Volart: Åpne carpaltunnelen. Snittet kan forlenges til 2. web-space. Åpne adductor pollicis og løsne fascien mellom palmarfascien og 3. metacarp som skiller dype radiale og ulnare midtpalmare rom, dette dekomprimerer interossene. Ved behov separate snitt over thenar og hypothenar.

Dorsalt: Snitt over første dorsale web-space, mellom 2. og 3. samt mellom 4. og 5. metacarp.

Fingre: Midtaxial dermotomi – radialt på 1., 4. og 5. finger, ulnart på 2. og 3.

Finger tverrsnitt

Fot: Multiple losjer. Referanselosje: Interosseuslosje. Konferer fotkirurg, det er usikkert i hvilke situasjoner fasciotomi gavner pasienten, og når konservativt regime er bedre med evt senere kirurgi for sequele. Full fasciotomi inkluderer to dorsale snitt og ett medialt. Det kan være aktuelt å kun gjøre det mediale. Fasciotomi kan utsette osteosyntese med flere uker, og behov for osteosyntese kan veie tyngre enn behov for fasciotomi. Man må uansett journalføre symptomer på losjesyndrom i foten, og følge pasienten for fange opp behandlingskrevende sequeler.

Bandasjering av fasciotomi: Trekk sårkantene sammen med karstrikk/stifter, og dekk med undertrykksbandasje.

Sårskift. Dersom man ved fasciotomien eksidere nekroser, evt etterlot tvilsomt vev, gjøres sårskift etter 2-3 dager. Ved vitalt vev etter 4-5 dager Vær liberal med prøver til dyrkning.

Lukning/dekning: Begynn lukning når såret ved avdekning fremstår vitalt og uten infeksjonstegn. På leggen prioriter man å suturere medialt, lateralsiden er lettere å dekke med f eks delhud. Hvis 2. forsøk på lukning mislykkes planlegges delhudtransplantasjon til neste sårstell, det er ønskelig med lukket/dekket sår innen 1 uke fra fasciotomien. Om pasienten tåler det kan man fortsette gradvis sammentrekning og forsinket primærsutur. Volart på underarm tilstreber man å dekke nerver og sener med intakt hud. Hvis dette ikke lykkes kan det være behov for annen dekning enn delhud. Barn kan oftere lukkes med forsinket primærsutur.

Tibia margnagling kan vurderes i samme seanse som fasciotomi.

For tibia platåfraktur har noen studier ikke vist lavere infeksjon ved å utsette osteosyntesen til etter at huden har tilhelet. Andre har vist lavere infeksjonsfrekvens om man venter flere uker etter dekning, men reposisjonen kan da bli vanskelig. Hovedregel på Ullevål er osteosyntese samtidig med planlagt lukning. Man kan imidlertid oppleve at det ved ferdig osteosyntese likevel ikke er mulig å trekke huden sammen – må ha en plan B om delhud eller mer avansert dekning så osteosyntesen ikke blir liggende udekket. Ved alvorlig bløtdelsproblem kan man vurdere å gjøre leddstabiliseringen med minst mulig metall, og så sikre ledd til skaft med ringfiksatør.

På arm vurderes osteosyntese samtidig med fasciotomi.

Påvirkes av etiologien, av om det var iskemisk skade på muskler/nerver (tid til fasciotomi), og om det tilkom komplikasjoner. Barn har bedre prognose enn voksne.

Til losjesyndrom: Etter for sent / ikke fasciotomert losjesyndrom i legg kan pasienten plages av føletap, krafttap, kontraktur (hulfot, klotær, spissfot), smerte, forsinket bruddtilheling. Tilsvarende etter losjesyndrom andre steder. Amputasjon forekommer. Vurder hjelpemidler og rekonstruktiv kirurgi.

Til fasciotomi: Infeksjon, sequele etter dekning, nerveskade

Sent påvist losjesyndrom kan skyldes at det oppsto sent, dvs iskemi/symptomer oppsto etter skade/innleggelse/kirurgi. Hvis en inneliggende pasient utvikler tegn på akutt losjesyndrom, som ikke var der/ble påvist ved mottak, dreier det seg trolig om et senoppstått losjesyndrom og det er indikasjon for fasciotomi.

Alternativt har losjesyndromet stått lengre tid med iskemi og symptomer før det ble konstatert. Det er rapportert opp til 30% amputasjonsrate ved sen fasciotomi, som kanskje er høyere enn hos ikke-fasciotomerte.

Bedring ved fasciotomi forutsetter et høyt losjetrykk, og at det fortsatt er levende losjevev som kan berges ved trykkavlastning. En våken og undersøkbar pasient som pga langvarig høyt losjetrykk har opphevet sensibilitet og kraft, har liten sannsynlighet for å gjenvinne disse - med eller uten fasciotomi. Øvrige tegn på langtkommen nekrose er at smerten har avtatt, og at det har inntrådt kontraktur/rigor. Videre i forløpet vil losjetrykket falle.

Hvis pasient ankommer sykehuset med losjesyndrom, og man påviser komplett bortfall av sensibilitet og kraft, evt vet at iskemisymptomene har vart i mer enn 12 timer, må man vurdere å avstå fra fasciotomi. Barn, overeks og nedkjølt pasient kan indikere utvidet vindu for fasciotomi. Beslutningen er særlig vanskelig ved bevisstløs pasient og uklar anamnese. Overlege skal konsulteres.