Feber under fødsel og chorioamnionitt

• Antibiotikabehandling anbefales ved mist­anke om chorioamnionitt.

• Det anbefales snarlig planlegging av forløsning ved kliniske tegn på chorioamnionitt men umiddelbar forløsning med keisersnitt anbefales ikke, da det ikke bedrer det neonatale eller maternelle utfallet.
• Det anbefales at antibiotikabehandling ved mistanke om klinisk chorioamnionitt, avsluttes når barnet er født der det ikke er mistanke om sepsis.
• Oppstår feber under fødsel uten tegn på infeksjon, foreslås paracetamol for å senke temperaturen.
• Det anbefales ikke bruk av Obstetric National Early Warning Score (ONEWS) kriteria under fødsel.

• Normal temperatur hos mor i fødsel: er 37,1°C (SD 0,7) til 37,4°C (SD1,2) målt etter 22 timer, målt rektalt1.
• Temperatur forhøyelse (subfebrilitet): 37,4°C – 37,9°C.
• Feber hos mor i fødsel: mors temperatur ≥ 38,0°C, målt 2 ganger i løpet av 30 minutter, rektalt eller oralt. Fosterets temperatur er 0,8 til 1,0 °C høyere2.

Klinisk chorioamnionitt er definert som temperatur ≥ 38°C rektalt og minst to av følgende funn

• Maternell takykardi >100 slag pr. minutt
• Fetal takykardi > 160 slag pr. Minutt i minst 10 min
• Maternell leukocytose > 15 x 10^9 /L ,hvis ikke steroider gitt
• Ømhet over uterus
• Illeluktende fostervann/utflod3

Tilstedeværelsen av flere av de kliniske funnene for chorioamnionitt har høyere korrelasjon med histologisk chorioamnionitt. Korrelasjon er enda sterkere hvis det foreligger risikofaktorer. Forskning med biomarkører for å identifisere infeksjoner har så langt ikke vist optimal sensitivitet.

Mikrobiologisk chorioamnionitt: oppvekst av bakterier i fostervannet tatt ved amniocentese.

Histologisk chorioamnionitt: post partum påvist leukocytt infiltrasjon av fosterhinner, placenta og/eller decidua.

• Feber varierer i total fødepopulasjon fra 1,6 % til 14,6 %4.
• Hvis epidural ikke brukes, har 1-2,4 % av de fødende feber i fødsel5.
• Dersom den fødende har epidural forekommer feber hos 7 % (varighet av epidural < 6 timer) og 34 % (epidural > 18 timer)6.
• Gjennomsnittlig tid fra epidural start til feber hos mor er 5,9 timer7.

Årsaken til at fødende som har epidural utvikler feber under fødsel er ikke fullstendig klarlagt men det er identifisert underliggende inflammatoriske prosesser, blant annet økning av cytokiner som IL-68. En nylig publisert stor retrospektiv studie viste at bruk av magnesium gitt i fødsel reduserer forekomst av feber9. Magnesium har vist seg å gi beskyttende effekt på den neonatale hjerne og brukes klinisk for å redusere risikoen for moderat til alvorlig cerebral parese hos premature barn10.

Etiologi av feber i fødsel

Ikke infeksiøse

• Epidural5
• Dehydrering11
• For varme fødestuer11
• Varmt bad/dusj

Infeksiøse

• Klinisk chorioamnionitt
• Lokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt, influensa)
• Sepsis

Forekomst av chorioamnionitt i fødsel

• Det er viktig å skille mellom klinisk og histologisk chorioamnionitt.
  • Klinisk chorioamnionitt forekommer i 1-2 % av fødsler til termin og 5-10 % av preterm fødsel3.
• Histologisk chorioamnionitt forekommer i opp til 20 % av fødsler til termin og mer en 50 % av preterm fødsel. Histologisk chorioamnionitt uten kliniske tegn er postpartum analyse av placenta, navlesnor og hinner12.

• Vannavgang både ved termin (PROM) og preterm (PPROM). Vannavgangslengde øker risiko ytterligere13
• Langsom fødselsprogresjon i åpningsfase3
• Førstegangsfødende4
• Mange vaginalundersøkelser ( > =4 vag undersøkelser)4
• Misfarget fostervann14
• Patogene bakterier i vaginal sekret (eks. GBS, bakteriell vaginose)1516

Temperaturmåling, fortrinnsvis rektalt. Best og mest nøyaktig etter rektal er måling i munn. Ved aksillær måling legges til 0,8 til 1°C2.

BT og puls

Klinisk undersøkelse med henblikk på infeksjonsfokus (urinveier, luftveier, chorioamnionitt), abdominale smerter, illeluktende/misfarget fostervann/utflod. Urin stix og urindyrkning på indikasjon (klinisk tegn til pyelonephritt eller temp >38,5-39,0°C).

Blodprøver (infeksjonsprøver) har begrenset diagnostisk verdi da selve fødselsarbeidet gir forhøyede verdier. Fødselstress kan i seg selv gi leukocytose. Leukocytose spesielt med venstreforskyvning støtter en klinisk diagnose.

Det er store individuelle variasjoner av leukocyttverdier i graviditeten og særlig under en normal fødsel17.

For å kunne finne utgangspunktet for hver enkel pasient foreslås det å måle leukocytter første gang ved temperatur 38°C , og hvis vedvarende feber repeterer leukocyttmåling hver 2-3 time.

Leukopeni (mindre enn 4,0 10⁹/L) og trombocytopeni (mindre enn 100.000) kan være tegn på sepsis. Vennligst se prosedyren sepsis.

CRP kan stige opp mot 45 under ukomplisert fødsel, men høye verdier som stiger ved kontrollprøve støtter også mistanken om et infeksiøst fokus.

Blodkultur bør tas ved feber over 39, frostanfall, påvirket allmenntilstand.

Fosterovervåkning med CTG/STAN/Skalpblodprøve

• Ingen kontraindikasjon for intern elektrode eller skalpblodprøver. En studie testet STAN metoden for å oppdage hypoksi ved mors feber.
• Det var ingen forskjell i STAN indikasjon for intervensjon hos pasienter med feber versus de som ikke hadde feber.
• STAN kan brukes på pasienter med feber etter STAN retningslinjer18.
• STAN er ikke testet på pasienter med choriamnionitt. En kan tenke seg at meldinger uteblir siden fosteret kan ha brukt opp sine ressurser for å forsvare seg mot inflammasjon.
• Man skal generelt legge størst vekt på CTG forandringer og ikke forvente STAN eventer ved mistanke om intrauterin infeksjon. Obs overgang til preterminal CTG.
• Det er ikke spesifikt testet om skalp-pH eller skalp-laktat-verdier varierer utover anbefalte nivåer hos pasienter med feber eller chorioamnionitt.

Senke romtemperatur

• Rehydrering: Væske oralt og i.v. (Ringer Acetat eller 5 % NaCl).
• Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os 4-6 ganger daglig, /rektalt 500 mg 1-2 sup 3-4 gg daglig /evn iv. Maks 4 g per døgn. Forventet effekt på temperatur etter 20‐30 minutter.

Ny temperaturmåling foreslås halv til en time etter tiltakene.

Det er begrenset vitenskapelig dokumentasjon på effekten av paracetamol som febernedsettende under fødsel19.

Det finnes ikke noen nøyaktige tester for å avgjøre om kvinner som utvikler feber under fødsel har utviklet fostervannsinfeksjon i tillegg, men det er en sammenheng mellom varighet av feber og uønsket utfall. Derfor foreslås det

Ved vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt, infeksjons profylakse minst en halv til en time før fødsel med følgende antibiotika

• Penicillin G 1,2 g x 4 iv.
• Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 iv.
• Ønsker en å dekke bredere med Gram negative bakterier brukes Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1‐2 g x 3 iv.
• Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 iv.

• Penicillin G 1,2 g x 6 iv. + Gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 iv (maksdose 500 mg/døgn. Ved uttalt adipositas, konferer infeksjonsmedisiner vedrørende dosering (Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende).
• Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1.

Alternativ behandling ved chorioamnionitt

• Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1‐2 g x 3 iv.
• Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1 iv.

Forløsning ved chorioamnionitt

• Start antibiotika behandling straks ved mistanke om chorioamnionitt. Antibiotikabehandling før fødsel bedrer både mors og den nyfødtes utfall20.
• Det oppnås baktericidkonsentrasjon inn i fostret, fostervannet og membraner innen 30 min-1 time21.
  Planlegg snarlig forløsning, men det anbefales ikke umiddelbart forløsning med keisersnitt ved klinisk chorioamnionitt, da studier har vist at neonatalt eller maternalt utfall ikke er bedre21.
• Lavere terskel for operativ forløsning hvis dårlig fødselsprogresjon, forverring av kliniske symptomer som: stigende temperatur, mistanke om sepsisutvikling eller tiltagende økning av mors eller fosterets basalfrekvens.
• Kontinuerlig fosterovervåkning er nødvendig. Oppmerksomhet mot CTG-forandringer i form av fostertachykardi med/og endring i variabiliteten. En bør ha lavere terskel for operativ forløsning ved mistanke om intrauterin hypoksi, da det er fare for raskere utvikling av fostershypoksi ved infeksjon.
• Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel (langsom framgang, økt bruk av oksytocin), keisersnitt og postpartum blødning422.

Se ref. nr.2320.

Mor

• ONEWS brukes IKKE under fødsel men brukes i barseltiden. Det foreslås oppstart 2 timer etter fødsel etter avdelingens rutiner. Vennligst se prosedyre ONEWS: Obstetric Norwegian Early Warning Score System.
• Antibiotika behandling avsluttes i utgangspunktet ved fødsel. Dersom mor fortsatt har feber og/eller kliniske/biokjemiske tegn til infeksjon forlenges behandlingen3.
• Dersom mor kun har fått penicillin og forløses ved keisersnitt, bør hun ha vanlig antibiotika profylakse under inngrepet.
• Dersom mor er behandlet for chorioamnionitt og fødselen avsluttes med akutt keisersnitt, utgår standard antibiotika profylakse

Nyfødte

Hvis intrapartum feber uavhengig av infeksjon, har nyfødte økt risiko for11

• Apgar < 7 ved 1 minutt
• Hypoglykemi
• Hypotoni
• Bag‐resuscitering
• Behov for oksygenbehandling
• Uforklarlige kramper
• Neonatale infeksjoner

Observasjon av nyfødte

• Nøye observasjon for tegn på infeksjon.
• Temperatur måles x 3 første 2 døgn.

Barnelege kontaktes ved følgende infeksjonstegn

• Ustabil/stigende temperatur
• Slapphet
• Dårlig sugeevne
• Respirasjonsbesvær, økt respirasjonsfrekvens ‐ >60/min
• Puls >160 slag/min
• Irritabilitet
• Forandring i hudfarge
• Dersom det foreligger en intrauterin infeksjon er det høyere morbiditet hos premature enn terminbarn. Se prosedyre preterm fødsel.

• Feber under fødsel er assosiert med fire ganger økt risiko for hyposkisk ischemisk encepalophati2425.
• Klinisk chorioamnionitt er selvstendig risiko faktor for cerebral parese26.
• En nylig publisert studie fra Sverige som baserer seg på barn født mellom 1973 og 2014 viste at maternell infeksjon i svangerskapet kan være medvirkende for utvikling av autisme og depresjon i barndommen og voksenlivet27.

Placenta

Det foreslås å sende placenta til histologisk undersøkelse og dyrkning ved

• Chorioamnionitt
• Mistanke om infeksjon samt barn med 5’ Apgar < 7

• O75.2 Feber under fødsel, ikke klassifisert annet sted
• O75.3 Annen infeksjon under fødsel
• O41.1 Infeksjon i amnion og fosterhinner