Metabolsk acidose

Metabolske acidoser (per definisjon lav HCO₃^- og negativ base excess (BE)) omfatter alle ikke-respiratoriske acidoser. Diagnostikken kan være utfordrende, og forgiftninger må alltid vurderes ved ukjent etiologi. Inndeles gjerne i lett (BE [-3,-10]), moderat (BE [-10,-20]) og alvorlig (BE ≤20), men evne til respiratorisk kompensasjon (pCO₂) er også viktig for alvorlighet og prognose. Summen av de metabolske og respiratoriske forstyrrelsene avgjør graden av surhet i blodet (gitt ved pH-verdien på blodgass). Ledsagende hyperkalemi kan bli alvorlig, især ved nyresvikt. 

Metabolsk acidose med normalt aniongap = hyperkloremisk acidose (tap av HCO3-, kompensatorisk/tilført økt Cl-):  Na – Cl < 36

• Intestinalt alkalitap (diaré, fistler)
• Renalt alkalitap (renal tubulær acidose, NSAIDs)
• Påført hyperkloridemi (salt-intox, rask infusjon av NaCl (154 mmol/L))
• Andre årsaker (Addison, hypoaldosteronisme, K-sparende diuretika)

Metabolsk acidose med økt aniongap (akkumulering av endogene/eksogene anioner)

• Forgiftninger (syremetabolitter fra metanol, etylenglykol, acetylsalisylsyre (ASA))
• Ketoacidose (diabetes, alkoholmisbruk, underernæring)
• Laktacidose (sirkulasjonssvikt, hypoperfusjon, alkoholmisbruk, metformin, karbonmonoksid (CO), cyanid (CN), acetylsalisylsyre (ASA), alvorlige paracetamolforgiftninger, MELAS (=mitokondriesykdom))
• Etylenglykol (EG) kan gi falskt forhøyet laktat på blodgass)
• Nyresvikt

• Hyperventilasjon - kompensasjon av metabolsk acidose
  (kan forsvinne i sene faser = dårlig prognose dersom alvorlig acidose)
• Synsforstyrrelser ved metanolintox; oligurisk nyresvikt ved etylenglykol.
• Uspesifikke symptomer:
  • Kvalme, oppkast, slapphet, hodepine, nedsatt bevissthet, ev. koma
  • Sirkulasjonspåvirkning, hjerterytmeforstyrrelser (forverres ved hyperkalemi)
• Alvorlighet ikke bare relatert til pH og BE, men også evne til respiratorisk kompensasjon (pCO2) og ev. hyperkalemi (spesielt ved nyresvikt).

• Laboratorieprøver: Blodgass (alltid: negativ base excess (BE), lav HCO₃-, typisk: lav pH, lav pCO₂), Hb, Na, K, Ca, Cl (på lab, ikke blodgass), laktat, glukose, kreatinin, urinstoff, betahydroksybutyrat (BHB) kapillært og/eller lab, albumin, S-osmolalitet, CRP, leverfunksjonsprøver, troponiner, CK, S-etanol (alltid) ev. S-maursyre/glykolsyre
• Øvrige us: Synsundersøkelse (fingertelling) og oftalmoskopi ("pseudopapilitt" ved metanol, dvs. uklare papillegrenser uten dioptriforskjell mellom papille/øyenbunn), urinmikroskopi (krystalluri ved etylenglykol).

Differensialdiagnoser (se fremgangsmåte under for å skille disse fra tox alkoholer)

Sepsis og nyresvikt vurderes alltid etter stadard kriterier og behandles ihht dette. 

Diabetiske (DKA)- og alkoholiske (AKA) ketoacidoser er vanlige årsaker til alvorlige metabolske acidoser:

DKA (inkludert bruk av SGLT2-hemmere): De fleste (ikke alle) har hyperglykemi (BS > 20mM). Ketosyre i blod (betahydroksybutyrat (BHB)) er alltid positiv, urinstix (måler acetoacetat) er vanligvis positiv: BHB-analyse finnes både som enkle målere i mottak, på Medisinsk Intensiv (MI) og på Hjerte Intensiv- og Overvåkning (HiO), og farmakologisk avd. kan i tillegg gjøre mer nøyaktige målinger på det samme. Behandles etter standard retningslinjer.

AKA: Alkoholiske (lakt-/) ketoacidoser har ofte en sammensatt patofysiologi med (ekstracellulær) hypovolemi som en viktig komponent, likeledes endret stoffskifte og laktatproduksjon via diverse patologiske mekanismer.

Forslag til fremgangsmåte i tolkningen av metabolske acidoser

Systematisk tilnærming av blodgasstolkningen er vesentlig. Vi foreslår derfor en steg-for-steg-metodikk basert på hvilke undersøkelser man vil få svar på først:

1. Samsvar Base Excess (BE) og laktat: Kan sistnevnte forklare den metabolske acidosen?

• Eks: 10 mM laktat tilsvarer BE -10 mM osv.
  
  

2. Hva viser Strong ion Difference (SID)? Na – Cl* skal være 38 (36-40). Dersom klorid er for høy (SID < 36), kan dette forklare en tilsvarende metabolsk acidose.

• Eks: Na – Cl = 140 – 115 = 25. Dette indikerer 38-25 = 13mmol/L for mye klorid (hyperkloremisk acidose) og kan derved forklare en BE på -13mmol/L.
  

*merk: Blodgassmaskinene på OUS (merket ABL) er ikke til å stole på når det gjelder kloridverdier. Bruk derfor ALDRI klorid fra blodgass, men alltid klorid fra labprøvene (tatt samtidig som blodgassen)

Se formel: Sterk ionedifferanse (SID).

3. Hvis laktat < BE (BE -5- > -20mM), eller man er usikre på om laktat-svaret i virkeligheten er glykolat (glykolsyre) fra etylenglykol (se også diff. diagnoser over):

• Ved ukjent årsak til acidosen: Unngå buffer/bikarbonat til testen er over. Unngå også fomepizol/etanol, da alt dette vil umuliggjøre tolkningen under. 
• Ta "Væske-testen" (over 30-60 min). Denne vil skille toksiske alkoholer som årsak fra typiske differensialdiagnoser (ketoacidoser osv.):
  • Gi 1-2L Ringer Acetat iv.
  • Gi tiamin 200-250mg iv.
  • Gi glukose (f.eks. 100-250ml Glukose 10%, ev. 20%) iv.
  • Gi insulin iv ved behov (infusjon eller i glukoseløsn.)
• Dersom acidosen stabiliseres, bedres eller normaliseres: Acidosen skyldes IKKE toksiske alkoholer
• Dersom acidosen forverres: Suspekt på toksiske alkoholer (metanol eller etylenglykol). Denne vurderingen bør understøttes med urinmikroskopi (krystaller = etylenglykol) og oftalmoskopi (pseudopapillitt = metanol), og senere AG/OG vurdering (se under).

Ved uforklart metabolsk acidose som ikke lar seg korrigere med «Væske-testen» må forgiftning med metanol eller etylenglykol mistenkes:

4. Vurder aniongap (AG) og osmolalt gap (OG):

• Aniongap (AG):
  AG = (Na+ + K+) - (Cl-* + HCO₃-) (normalt < 20 mM) 

          *Bruk alltid Cl fra lab dersom ABL blodgassapparat eller hvis usikkerhet om korrekt analyse

Se formel: Aniongap (AG)

• Osmolalt gap (OG)
• OG er differansen mellom målt (OM)** og beregnet (OB) osmolalitet i serum;
  OG = OM - OB (normalt < 20 mOsm/kgH₂O)

          **Bruk alltid osmolalitetsanalyser fra lab, aldri fra blodgassapparat

Se formel: Osmolalt gap (OG)

Mål alltid S-etanol samtidig fordi dette også øker OG (se under).

For utregning ved økt osmolalt gap: 

• Osmolalt bidrag for de viktigste alkoholene: 1 g/l = 1‰ tilsvarer: 
  
  

Etanol: 24 mOsm/kgH₂O, metanol: 34, etylenglykol: 17, isopropanol: 18, aceton 17.

Uforklarlig økning i begge gap kan være uttrykk for forgiftning med toksiske alkoholer. Selv ved disse forgiftninger kan ett av gapene være innenfor referanseområdet i enkelte tilfeller (tidlig eller sent i forløpet). Merk at de fleste blodgassapparater ikke er spesifikke for laktat, men vil gi en (falsk) forhøyet laktat (glykolsyre målt som laktat) ved inntak av etylenglykolforgiftninger. Svært forskjellige laktatsvar på forskjellige maskiner kan ofte peke i retning av dette. Disse pasientene har også ofte krystaller i urinen (dog ikke alltid).

5. Utregning av Strong ion gap (SIG)

Utregningen av SIG er en metode til å tallfeste "manglende anioner" ved metabolske acidoser. Dette baserer seg på at base excess (BE) påvirkes (i et 1:1-forhold) av strong ion difference (SID, se over), albumin, laktat og andre, oftes ukjente anioner. Derved kan vi sette opp følgende likning (merk fortegn i formelen!):

, der SIG representerer de ukjente anionene. Disse kan være en av flere av de følgende: Betahydroksybutyrat (BHB), renale avfallssyrer (nyresvikt), glykolat (etylenglykolforgiftning) , maursyre (metanolforgitning), salisylat (acetylsalisylsyre), eller andre (D-laktat (korttarmsyndrom), pyroglutamat (kroniske paracetamolforgiftninger), acetoacetat (ketosyre)).

Følgende formel kan brukes for automatisk utregning

Se formel: Strong ion gap (SIG)

• Målrettet behandling mot evt antatt etiologi (f.eks. antibiotika ved sepsis) skal skje uavhengig av behandlingen av acidosen!  
• Vent med buffer og/eller antidot (fomepizol) om diagnosen er uklar og «Væske-testen» er indisert (metabolsk acidose med BE -5 -> -20mM (lavere tallverdi, se over)).
• Hos dårlig pasient med uttalt metabolsk acidose (BE >20mM (høyere tallverdi)) kan en rask bolusdose med fomepizol 15 mg/kg i.v. (antidot) være aktuelt i påvente av svar på beregning av osmolalt gap og aniongap, og ev. andre prøver/us.
• Ved mistanke om metanol eller etylenglykolforgiftning: tilstreb fullkorrigering med bikarbonat (0,3 x BE x vekt = antall mol buffer). Fortløpende vurdering av dialyse og folinsyre/folininsyre (metanolforgiftning).
• Valg av buffer: Natriumbikarbonat foretrekkes; feks. 167mmol/L ved mindre alvorlige acidoser, 500mmol/L foretrekkes ved alvorlige acidoser. Dersom det tilkommer rask Na-stigning eller pasienten ikke klarer å hyperventilere velges THAM (Tris-hydroxymethyl aminomethane = "Addex THAM" i Metavision) som ikke gir Na-økning eller behov for utluftning av CO₂. Tribonat kan brukes, men bør unngås ved nyresvikt. 

Ved mistanke om metanol- eller etylenglykolforgiftning: Kontakt alltid konfereringsvakt og/eller Giftinformasjonen.