Metabolsk acidose

Diagnostisk utfordring hvor intox alltid må vurderes ved ukjent etiologi. Pragmatisk inndeling i lett (BE <10), moderat (BE 10-20) og alvorlig (BE >20), men evne til respiratorisk kompensasjon (pCO₂) er også viktig for alvorlighet/prognose. Ledsagende hyperkalemi kan bli alvorlig, især ved nyresvikt.

Osmolalt gap og aniongap

Ved uforklart metabolsk acidose må forgiftning med metanol eller etylenglykol mistenkes. Beregningsformlene brukes for å påvise forekomst av eksogene osmoler/anioner, og krever Na, K, Cl, arteriell/venøs blodgass, glukose, urinstoff, S-osmolalitet (alltid på lab – aldri bruk osm-målinger fra blodgass; den vil gi falskt for lavt osmolalitet ved alle alkoholer) og S-etanol (tas alltid når man bestiller osmolalitet på denne indikasjonen). Sistnevnte for å kunne avgjøre hvilken alkohol som ev. bidrar til økt osmolalitet.

Aniongap: (Na⁺ + K⁺) - (Cl^- + HCO₃^-)
(normalt <20 mM)

Osmolalt gap (OG)

OG er differansen mellom målt (OM) og beregnet osmolalitet (OB) i serum;
OG = OM - OB (normalt <20 mOsm/kgH₂O)

OB = (1,86 x Na + glukose + urea)/0,93.

Bestilles S-osmolalitet (OM) på Ullevål beregnes OG automatisk. Nødvendig å måle S-etanol samtidig fordi dette også påvirker S-osmolaliteten og øker OG (se nedenfor).

Uforklarlig økning i begge gap kan være uttrykk for en av disse alvorlige forgiftningene. Selv ved disse forgiftninger kan ett av gapene være innenfor referanseområdet i enkelte tilfeller (tidlig eller sent i forløpet). Ved en rask og enkel maursyreanalyse vil man lett kunne påvise metanolforgiftning (alltid økt s-maursyre). Merk at de fleste blodgassapparater ikke er spesifikke for laktat, men vil gi en (falsk) forhøyet laktat (glykolsyre) ved inntak av etylenglykolforgiftninger. Krystaller i urin kan i enkelte tilfeller bistå i denne vurderingen. Ved tolkningsproblemer kontaktes konfereringsvakt ev. Giftinformasjonen.

For utregning ved økt osmolalt gap: Osmolalt bidrag for de viktigste alkoholene: 1 g/l = 1‰ tilsvarer: Etanol: 24 mOsm/kgH₂O, metanol: 34, etylenglykol: 17, isopropanol: 18, aceton 17.

Normalt aniongap (tap av HCO₃^-, kompensatorisk/tilført økt Cl^-)

• Intestinalt alkalitap (diaré, fistler)
• Renalt alkalitap (renal tubulær acidose, Addison, hypoaldosteronisme, K-sparende diuretika)
• Hyperkloridemi (salt-intox, rask infusjon av NaCl (154 mmol/L))

Økt aniongap (akkumulering av endogene/eksogene anioner)

• Forgiftninger (syremetabolitter fra metanol, etylenglykol)
• Ketoacidose (hyperglykemi, alkoholisme, underernæring)
• Laktacidose (sirkulasjonssvikt, hypoperfusjon, alkoholisme, shunting, metformin, CO, CN, ASA, MELAS (=mitokondriesykdom))
• Nyresvikt

• Dyp og rask ventilasjon (Kussmaul) - kompensasjon av metabolsk acidose
• Synsforstyrrelser ved metanolintox; oligurisk nyresvikt ved etylenglykol.
• Økende CNS-depresjon, evt. koma
• Alvorlighet ikke bare relatert til pH og BE, men også evne til respiratorisk kompensasjon (pCO₂) og evt. hyperkalemi (nyresvikt).

• Laboratorieprøver: Blodgass (lav pH, lav pCO₂, økt BE (mer negativ tallverdi), lav HCO₃^-), S-maursyre, Hb, Na, K, alb.korrigert Ca, Cl, S-osmolalitet, kreatinin, urinstoff, glukose, laktat, CRP, leverfunksjonsprøver, TnT, CK
• Oftalmoskopi ("pseudopapilitt" ved metanol, dvs. uklare papillegrenser uten dioptriforskjell mellom papille/øyenbunn), urinmikroskopi (krystalluri ved etylenglykol, se mobilappen Urinemicro, jf. referanser).

Differensialdiagnostikk

Diabetiske (DKA)- og alkoholiske (AKA) ketoacidoser er vanlige diff.diagnoser som kan gi alvorlige metabolske acidoser.

DKA: De fleste har hyperglykemi. Analyser på ketosyre i blod (viser betahydroksysmørsyre, ikke acetoacetat (kun urinstix)) finnes både som enkle målere i mottak og på MI, og farmakologisk avd. kan i tillegg gjøre mer nøyaktige målinger på det samme. Behandles etter standard retningslinjer.

AKA: Unngå buffer (med mindre kritisk/alvorlig acidose med BE ≤20), da dette kan ødelegge diagnostikken. Gi blanke væsker (1-2 L), tiamin og glukose (ev. insulin). Dette vil korrigere de fleste AKA, mens de toksiske alkoholene blir tiltakende metabolsk sure.

• Kausalbehandling mot grunnlidelsen hvis mulig.
• Hos dårlig pasient med uttalt metabolsk acidose (BE ≤20) kan en rask bolusdose med fomepizol 15 mg/kg i.v. (antidot) være aktuelt i påvente av svar på beregning av osmolalt gap og aniongap, og ev. andre prøver/us.
• Vurder halvkorrigering med bikarbonat (moderat/alvorlig acidose). Ved mistanke om metanol eller etylenglykolforgiftning: tilstreb fullkorrigering (0,3 x BE x vekt).
• Ved mistanke om metanol- eller etylenglykolforgiftning: Kontakt alltid konfereringsvakt og/eller Giftinformasjonen.